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老年人健康管理服务规范随访登记表

一、基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.身份证号：[具体号码]

5.联系电话：[具体号码]

6.家庭住址：[详细地址]

7.档案编号：[具体编号]

二、健康体检信息

（一）一般状况

1.身高（cm）：[具体数值]

测量方法：让老年人脱鞋，直立于身高测量仪上，头部、肩部、臀部、足跟紧贴测量仪，双眼平视前方，测量从头顶至地面的垂直距离。

2.体重（kg）：[具体数值]

测量方法：老年人站在体重秤上，身体保持平稳，读取体重秤显示的数值。

3.体质指数（BMI）：[计算结果]

计算公式：BMI=体重（kg）÷身高（m）2

评价标准：根据世界卫生组织的标准，BMI在18.5-23.9之间为正常范围。对于老年人，适当的BMI范围可能会有所放宽，但一般也不宜过低或过高。

4.血压（mmHg）：收缩压[具体数值]/舒张压[具体数值]

测量方法：使用经过校准的血压计，让老年人安静休息5-10分钟后，取坐位或卧位，将血压计袖带平整地缠绕在上臂，袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜。测量时，听诊器胸件应放在肱动脉搏动处，不可塞在袖带内。测量2-3次，每次间隔1-2分钟，取平均值。

5.心率（次/分）：[具体数值]

测量方法：用食指和中指触摸老年人的桡动脉，计数1分钟的搏动次数。

（二）生活方式

1.吸烟情况

-吸烟状况：[从不吸烟/已戒烟/现在吸烟]

-若现在吸烟，每天吸烟量（支）：[具体数值]

-开始吸烟年龄（岁）：[具体数值]

-戒烟年龄（岁）：[若已戒烟填写具体数值，未戒烟则填“无”]

2.饮酒情况

-饮酒频率：[从不饮酒/偶尔饮酒/经常饮酒]

-若经常饮酒，每周饮酒次数：[具体数值]

-每次饮酒量（两）：[具体数值]

-饮酒种类：[白酒/啤酒/葡萄酒/其他（请注明）]

3.体育锻炼

-锻炼频率：[从不锻炼/偶尔锻炼/经常锻炼]

-若经常锻炼，每周锻炼次数：[具体数值]

-每次锻炼时间（分钟）：[具体数值]

-锻炼方式：[散步/慢跑/太极拳/广场舞/其他（请注明）]

4.饮食情况

-荤素搭配：[荤素均衡/荤食为主/素食为主]

-盐摄入情况：[清淡/适中/偏咸]

-油摄入情况：[适量/较多/过多]

（三）健康史

1.既往疾病史

-曾患疾病：[高血压/糖尿病/冠心病/脑卒中/慢性阻塞性肺疾病/其他（请注明）]

-确诊时间（年）：[对应每种疾病填写确诊时间]

-治疗情况：[药物治疗/手术治疗/其他（请注明）]

-目前用药情况：[列出正在使用的药物名称、剂量、用法]

2.家族遗传病史

-家族中是否有遗传性疾病：[是/否]

-若有，疾病名称：[具体疾病名称]

（四）查体

1.皮肤

-色泽：[正常/潮红/苍白/发绀/黄染等]

-弹性：[正常/减退/松弛]

-有无皮疹、出血点、溃疡等：[有/无，若有请描述具体情况]

2.淋巴结

-浅表淋巴结有无肿大：[有/无，若有请描述肿大部位、大小、质地、活动度等]

3.头面部

-头颅：外形是否正常，有无畸形、压痛等。

-眼：视力（可简单询问是否能看清远处或近处物体）、结膜有无充血、巩膜有无黄染、瞳孔大小及对光反射是否正常。

-耳：听力（可简单询问能否听清一般对话）、外耳道有无分泌物、鼓膜是否完整。

-鼻：有无鼻塞、流涕、鼻出血等，鼻外观是否正常。

-口腔：口唇色泽、黏膜有无溃疡、牙齿有无缺失、牙龈有无红肿、出血等，舌的形态、色泽及运动是否正常，扁桃体有无肿大。

4.颈部

-外观：有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动等。

-甲状腺：大小、质地、有无结节及压痛。

-气管：是否居中。

5.胸部

-胸廓：外形是否正常，有无桶状胸、鸡胸等畸形。

-肺部：呼吸运动是否对称，有无异常呼吸音、啰音等。

-心脏：心尖搏动位置、范围，心率、心律是否整齐，有无杂音等。

6.腹部

-外形：是否平坦、膨隆或凹陷。

-有无压痛、反跳痛、肌紧张：[有/无，若有请描述具体部位]

-肝脾是否肿大：[有/无，若有请描述大小、质地等情况]

-肠鸣音是否正常：[正常/亢进/减弱/消失]

7.四肢关节

-有无畸形、肿胀、压痛：[有/无，若有请描述具体关节部位]