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(2025)医保内控工作总结(2篇)

2025医保内控工作总结（一）

2025年，在国家医保政策不断深化改革、医保管理要求日益严格的大背景下，我单位高度重视医保内控工作，将其作为保障医保基金安全、规范医保服务行为、提升医保管理水平的重要举措。通过完善内控体系、加强监督检查、强化人员培训等一系列工作，医保内控工作取得了显著成效。现将2025年医保内控工作总结如下：

一、工作开展情况

（一）完善内控组织架构

为确保医保内控工作的有效开展，我单位成立了以主要领导为组长，分管领导为副组长，医保办、财务科、医务科、护理部、药剂科等相关科室负责人为成员的医保内控管理领导小组。明确了各成员的职责分工，形成了主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同配合的工作格局。同时，设立了医保内控办公室，负责医保内控工作的日常组织、协调和监督检查，为医保内控工作的顺利推进提供了组织保障。

（二）健全内控制度体系

根据国家和地方医保政策法规以及相关管理要求，结合我单位实际情况，对现有的医保内控制度进行了全面梳理和完善。制定了涵盖医保政策执行、医保费用审核、医保信息管理、医保服务质量等各个方面的内控制度和操作规程。例如，制定了《医保费用审核管理制度》，明确了医保费用审核的流程、标准和责任，加强了对医保费用的事前、事中、事后审核；制定了《医保信息安全管理制度》，规范了医保信息系统的使用、维护和管理，保障了医保信息的安全和保密。通过健全内控制度体系，使医保内控工作有章可循、规范有序。

（三）加强医保政策宣传与培训

为提高全体员工对医保政策的知晓率和执行能力，我单位采取多种形式加强医保政策宣传与培训。一是定期组织全体员工参加医保政策专题培训，邀请医保部门专家进行授课，详细解读国家和地方医保政策法规、医保报销流程、医保违规行为处理等内容。2025年，共组织医保政策培训[X]次，参训人员达[X]人次。二是利用医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等平台，及时发布医保政策信息和医保服务指南，方便患者和员工了解医保政策。三是在各科室设立医保政策宣传员，负责本科室医保政策的宣传和解读，及时解答患者和员工的医保疑问。通过加强医保政策宣传与培训，提高了全体员工的医保政策水平和服务意识，为医保内控工作的开展奠定了坚实的基础。

（四）强化医保费用审核与监管

医保费用审核与监管是医保内控工作的核心环节。我单位建立了多层次的医保费用审核机制，加强了对医保费用的全过程监控。一是医保办在患者出院结算前，对医保费用进行初审，重点审核医保报销范围、报销比例、费用明细等内容，确保医保费用的合理性和合规性。二是财务科在医保费用支付前，对医保办初审通过的费用进行复审，主要审核费用的真实性、准确性和完整性。三是定期开展医保费用专项检查，组织医保、财务、审计等相关科室人员，对医保费用进行抽查和专项审计，发现问题及时整改。2025年，共审核医保费用[X]笔，涉及金额[X]万元，审核出不合理费用[X]笔，金额[X]万元，均已按照相关规定进行了处理。

（五）优化医保服务流程

为提高医保服务质量和效率，方便患者就医结算，我单位对医保服务流程进行了优化。一是在医院门诊大厅设立了医保咨询服务台，安排专人负责为患者提供医保政策咨询、就医指导和费用查询等服务。二是推行医保结算一站式服务，患者在出院时可直接在医院医保结算窗口办理医保报销手续，无需再到医保部门进行二次报销。三是加强与医保部门的信息对接，实现了医保费用的实时结算和数据传输，提高了医保结算的速度和准确性。通过优化医保服务流程，减少了患者的就医等待时间，提高了患者的满意度。

（六）加强医保信息系统建设与管理

医保信息系统是医保内控工作的重要支撑。我单位高度重视医保信息系统建设与管理，不断完善医保信息系统功能，提高医保信息系统的安全性和稳定性。一是加大对医保信息系统的投入，对医保信息系统进行了升级改造，增加了医保费用审核、医保数据统计分析等功能模块，提高了医保管理的信息化水平。二是加强医保信息系统的安全防护，安装了防火墙、入侵检测系统等安全设备，定期对医保信息系统进行安全漏洞扫描和修复，保障了医保信息系统的安全运行。三是建立了医保信息系统管理制度，规范了医保信息系统的使用、维护和管理流程，明确了各岗位人员的操作权限和责任，确保医保信息系统的规范使用。

二、工作成效

（一）医保基金使用更加安全规范

通过加强医保内控管理，完善医保费用审核与监管机制，有效杜绝了医保违规行为的发生，确保了医保基金的安全使用。2025年，我单位医保基金使用合规率达到了[X]%以上，未发生医保基金骗取、套取等重大违规事件。

（二）医保服务质量显著提升

优化医保服务流程，加强医保政策宣传与培训，提高了全体员工的医保服务意识和服务水平。患者对医保服务的满意度明显提高，根据医院满意度