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手部外伤急救与病例书写指导

手部作为人体最重要的劳动器官之一，结构精细，功能复杂，日常活动中极易受到损伤。手部外伤的及时、正确处理，对于保留和恢复手部功能至关重要；而规范、详尽的病例书写，则是医疗质量的体现，也是后续诊疗、科研及法律追溯的重要依据。本文旨在结合临床实践，对手部外伤的急救原则与病例书写要点进行阐述，以期为临床工作者提供实用参考。

一、手部外伤的紧急处理原则与步骤

手部外伤发生后，现场及初期的急救处理直接影响预后。错误或延误的处理可能导致出血不止、感染、神经血管肌腱损伤加重，甚至造成永久性功能障碍。

（一）快速评估与初步判断

首先应快速评估患者的整体状况，注意有无合并危及生命的严重损伤，如大出血、颅脑损伤等。在确保生命体征平稳的前提下，再将重点转向手部伤情。观察伤口的位置、大小、深度，有无明显的出血、异物残留、畸形、异常活动等。同时，询问受伤时间、致伤原因（如切割伤、挤压伤、撕脱伤、烧伤、咬伤等），这对于后续治疗方案的选择至关重要。

（二）止血：控制出血是首要任务

手部血运丰富，外伤后出血往往较为明显。有效的止血措施是急救的第一步。

*直接压迫法：对于大多数表浅伤口，用无菌纱布或干净的敷料直接覆盖伤口，施加适度压力持续压迫5-10分钟，通常可达到止血目的。避免反复查看伤口，以免破坏凝血块。

*指压动脉止血法：对于指端或指腹的出血，在压迫伤口的同时，可辅以指动脉压迫。用拇指和食指分别压迫伤指根部的两侧，阻断指动脉血流。

*止血带的应用：一般情况下，手部外伤不建议首选止血带，因其可能导致远端组织缺血坏死。仅在四肢大血管损伤，采用其他方法无法有效止血时，才考虑使用止血带。使用时应记录时间，每30-60分钟需放松一次，每次放松1-2分钟，避免长时间缺血。止血带应置于上臂上1/3处，避免直接扎在皮肤上，可垫以敷料。

（三）清洁与初步清创：减少感染风险

在止血的基础上，应对伤口进行初步的清洁处理。

*冲洗：使用生理盐水或干净的流动清水（如自来水）彻底冲洗伤口，尽可能去除伤口内的污物、泥沙等异物。冲洗时水流不宜过急，避免对组织造成二次损伤。若现场无生理盐水，洁净的饮用水亦可作为替代。

*轻柔擦拭：用无菌纱布或干净的软布轻轻擦拭伤口周围的皮肤，但注意不要擦拭伤口内部，以免将污染物带入深层组织。

*去除可见异物：对于伤口表面易于清除的明显异物，可用无菌镊子小心夹出。深层异物或难以取出的异物切勿强行剥离，应留待专业医生处理。

（四）保护与固定：防止二次损伤

清洁处理后，应用无菌纱布或透气性好的敷料覆盖伤口，并用绷带或胶布妥善包扎，以保护伤口免受再次污染。

*制动与固定：对于怀疑有骨折、关节脱位或肌腱损伤的病例，应进行适当的固定。可利用夹板、硬纸板、杂志等硬物作为临时固定材料，固定范围应包括受伤部位上下两个关节，以保持其稳定，减轻疼痛，并防止骨折断端或损伤的肌腱进一步移位。例如，手指骨折可将伤指与邻指并拢固定（邻指固定法）。

（五）及时转运与就医：寻求专业帮助

手部结构复杂，即使是看似轻微的外伤，也可能涉及神经、血管、肌腱、骨骼等重要组织的损伤。因此，在进行初步急救处理后，应尽快将患者转运至有条件的医疗机构（尤其是设有手外科专科的医院）进行进一步的诊断和治疗。转运过程中，注意保持伤肢适当抬高，以减轻肿胀。

二、手部外伤病例书写规范与要点

手部外伤病例的书写，不仅是医疗工作的客观记录，更是医疗质量、学术水平及法律责任的体现。一份高质量的病例应做到客观、真实、准确、完整、及时、规范。

（一）病例书写的核心要素

病例书写应遵循《病历书写基本规范》的总体要求，同时结合手部外伤的特点，突出专科重点。其核心在于完整记录患者的受伤过程、伤情评估、诊断依据、治疗方案及病情演变。

（二）详细的受伤史采集

这是手部外伤病例书写的基石。应详细记录：

*受伤时间：精确到小时甚至分钟，对于判断伤口污染程度、组织活力及是否适用一期缝合等有重要意义。

*受伤地点：如工厂、家庭、户外等，有助于推断致伤环境及污染情况。

*致伤原因及机制：清晰描述受伤的具体过程，如“被运转中的电锯切割左手示指掌侧”、“不慎被玻璃划伤右腕掌侧”、“机器挤压致右手环指末节缺损”等。致伤物的性质（锐器、钝器、高温、化学物质等）、大小、力量、作用方向等均需详细询问并记录。

*伤后处理情况：包括现场是否进行止血、包扎，如何处理，是否自行用药，以及转运过程等。

*既往史：重点关注有无影响伤口愈合的基础疾病，如糖尿病、高血压、凝血功能障碍、免疫系统疾病等，以及有无手部外伤史、手术史、药物过敏史等。

（三）全面而有重点的体格检查

*全身情况：简要记录生命体征，排除其他危及生命的合并伤。

*专科检查（重点）：

*视诊