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病历书写：医疗质量的基石与规范实践之道

病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，其重要性不言而喻。它不仅是医务人员进行诊断、治疗、科研和教学的基础资料，更是医患沟通、医疗质量评估、医疗纠纷处理以及医疗保险赔付的关键依据。规范、准确、完整地书写病历，是每一位临床医务人员必备的核心技能，也是医疗机构提升医疗质量、保障医疗安全的根本前提。本文旨在结合临床实践，阐述病历书写的规范标准与核心要点，以期为同仁提供有益参考。

一、病历书写的基本要求：客观、真实、准确、完整、及时、规范

这“十二字箴言”是病历书写的灵魂所在，贯穿于病历形成的全过程。

客观性要求医务人员如实记录患者的主诉、病史、体格检查所见、辅助检查结果以及诊疗过程，避免主观臆断和推测性描述。所见即所记，所记即所见，是客观性的核心体现。例如，描述疼痛时，应记录患者自述的性质、部位、程度、发作时间及诱因，而非简单冠以“患者疼痛明显”此类模糊表述。

真实性是病历的生命线。任何虚构、篡改、隐匿或选择性记录都是绝对禁止的。每一份数据、每一句描述都应经得起推敲和验证。这不仅是对患者负责，也是对医务人员自身执业安全的保障。

准确性体现在对医学术语的正确运用、数据的精确记录以及病情演变的精准描述上。一字之差，谬以千里。例如，“黄疸”与“黄染”在医学语境中有其特定含义，需准确区分；检验数值的单位、时间点均需清晰无误。

完整性意味着病历内容应包含医疗活动的各个方面，从患者入院到出院（或死亡）的每一个重要环节都不应遗漏。这包括但不限于完整的病史采集、系统的体格检查、全面的辅助检查、详细的诊疗计划、及时的病情变化记录以及重要的医患沟通内容。

及时性强调病历记录必须在规定时限内完成。抢救记录、首次病程记录、手术记录等关键文书均有明确的完成时间要求。及时记录不仅能保证信息的鲜活度和准确性，也能确保医疗行为的可追溯性。

规范性则要求病历书写遵循统一的格式和标准，使用规范的汉字、医学术语、计量单位和书写方式。字迹清晰（手写病历时代）、语句通顺、标点正确，避免使用俚语、方言或自创缩写。

二、病历的核心构成要素与书写要点

一份规范的住院病历通常包含以下核心部分，各部分均有其特定的书写规范和侧重点：

（一）入院记录

入院记录是对患者入院时情况的综合概括，应在患者入院后24小时内完成（危重患者应及时完成）。其内容应包括：

*一般项目：患者基本信息，务必核对准确无误。

*主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，力求简明扼要，高度概括。

*现病史：是入院记录的核心。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及用药情况，尤其是特殊药物）、一般情况等。记录时应按时间顺序，条理清晰，重点突出。

*既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作环境、有无冶游史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病等。

*体格检查：按系统顺序进行，全面、细致、准确。不仅要记录阳性体征，有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录。生命体征是必查项目。

*辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，注明检查时间、地点。

*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应规范，使用ICD编码对应的疾病名称。如有多个诊断，应按主次顺序排列。

*诊断依据：列出支持初步诊断的主要临床依据。

*鉴别诊断：针对主要诊断，与可能的类似疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。

*诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查项目、治疗方案及护理措施。

（二）病程记录

病程记录是对患者住院期间病情演变、诊疗措施、疗效观察、医患沟通等情况的连续性记录，是病历书写中最能体现医务人员临床思维和医疗行为规范性的部分。

*首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，需体现接诊医师的分析判断和处理思路。

*日常病程记录：病危患者应随时记录，至少每小时一次；病重患者至少每日一次；病情稳定患者至少每3日一次。记录内容应包括患者的主诉、病情变化、体征改变、辅助检查结果分析、诊疗操作记录、药物使用情况及疗效反应、重要医嘱的更改及理由、上级医师查房意见、会诊意见、医患沟通情况等。记录应力求具体、重点突出，避免流水账。

*上级医师查房记录：是体现三级查房制度的重要文书，应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及依据。

*其他特殊病程记录：如