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北京市窝沟封闭项目知情同意书

尊敬的家长/监护人：

您好！北京市为适龄儿童提供窝沟封闭项目，旨在预防儿童龋齿，保护孩子口腔健康。在您决定是否让孩子参与本项目前，请仔细阅读以下内容，若您同意孩子接受窝沟封闭，请签字确认。

一、窝沟封闭介绍

窝沟封闭是一种无痛、无创伤的预防儿童龋齿的有效方法。儿童的磨牙表面存在许多深浅不一的窝沟，这些窝沟凹凸不平，像个磨盘，能够起到增大咀嚼面积、增加摩擦力的作用，有利于把食物充分嚼碎。但由于窝沟较深，容易积聚致龋的细菌，而且不易清除掉，一旦细菌侵入，就会逐渐损坏整个牙齿，缩短牙齿的寿命。窝沟封闭就是用一种合成有机高分子树脂材料，涂在牙齿的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，如同给牙齿穿上一层保护衣，隔绝了细菌和食物残渣对牙齿的侵蚀，从而预防窝沟龋的发生。

二、适用人群

本项目主要针对北京市[具体年龄段]的儿童，该年龄段儿童的恒牙正处于萌出阶段，窝沟较深，患龋风险较高，是窝沟封闭的适宜人群。

三、操作过程

1.清洁牙齿：医生会使用专门的清洁工具，仔细清除牙齿表面的食物残渣和细菌，为后续操作创造良好的条件。

2.酸蚀：在牙齿表面涂抹酸蚀剂，使牙齿表面轻微脱矿，以增加窝沟封闭剂与牙齿的粘结力。酸蚀过程中，孩子可能会感觉到轻微的酸涩，但不会有明显疼痛。

3.冲洗和干燥：用清水彻底冲洗掉酸蚀剂，然后用棉卷或气枪将牙齿表面吹干，保持牙齿表面干燥。

4.涂抹封闭剂：将窝沟封闭剂准确地涂抹在牙齿的窝沟内，通过光照或化学固化的方式使封闭剂硬固。整个过程大约需要几分钟，孩子只需配合医生保持张口状态即可。

5.检查：封闭完成后，医生会用探针检查封闭剂的固化情况和边缘是否密合，确保封闭效果良好。

四、可能出现的问题及处理方法

1.封闭剂脱落：虽然窝沟封闭剂具有较好的粘结性，但在使用过程中，由于咀嚼硬物、刷牙方式不当等原因，封闭剂可能会出现部分或全部脱落的情况。如果发现封闭剂脱落，应及时带孩子到医院复诊，医生会根据具体情况决定是否需要重新封闭。

2.牙齿敏感：个别孩子在窝沟封闭后可能会出现短暂的牙齿敏感症状，如对冷热刺激敏感等。这种情况一般会在几天内自行缓解，在此期间，建议孩子避免食用过冷、过热、过酸的食物。如果牙齿敏感症状持续不缓解或加重，应及时就医。

3.龋齿发生：窝沟封闭并不能完全杜绝龋齿的发生，如果孩子在封闭后不注意口腔卫生，仍然可能在牙齿的其他部位或封闭剂边缘发生龋齿。因此，即使做了窝沟封闭，也需要定期带孩子进行口腔检查，发现问题及时治疗。

五、注意事项

1.窝沟封闭后数天内，应避免食用过硬、过黏的食物，如坚果、口香糖等，以免封闭剂脱落。

2.督促孩子养成良好的口腔卫生习惯，每天早晚正确刷牙，使用含氟牙膏，饭后漱口，减少口腔细菌滋生。

3.按照医生的建议定期带孩子到医院进行口腔检查，一般每36个月复查一次，以便及时发现封闭剂的情况和牙齿的健康状况。

六、项目免费说明

本窝沟封闭项目是北京市政府为保护儿童口腔健康推出的公益项目，您的孩子在符合项目要求的情况下，可免费享受窝沟封闭服务，无需支付任何费用。

我已经认真阅读了以上内容，充分了解了窝沟封闭的相关信息，同意我的孩子[孩子姓名]接受窝沟封闭项目。

家长/监护人签字：__________________

联系电话：__________________

签字日期：______年____月____日