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唇疱疹病历书写模板范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]

一、主诉

唇部反复起疱伴疼痛[X]天。

二、现病史

患者于[X]天前无明显诱因下感觉唇部灼热、刺痛，随即出现成簇小水疱，疱液清亮，水疱周围皮肤发红。水疱逐渐增多、融合，部分水疱破溃后形成糜烂面，有淡黄色渗出液，疼痛较前加重，尤其在进食、说话时明显。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，饮食稍受影响，因唇部疼痛，进食量减少，大小便正常，体重无明显变化。未自行用药治疗，为求进一步诊治来我院就诊。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于本地，久居当地，无外地长期居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，近期工作较劳累，睡眠不足。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

六、体格检查

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇左侧可见成簇分布的小水疱，部分水疱已破溃，形成糜烂面，表面有淡黄色渗出物，周围皮肤潮红，边界较清楚，触痛明显。口腔黏膜光滑，未见溃疡及其他异常。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

七、实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。单纯疱疹病毒抗体检测：IgM阳性，IgG阴性。

八、初步诊断

唇疱疹（原发性单纯疱疹病毒感染）

九、诊断依据

1.患者唇部反复起疱伴疼痛[X]天，有唇部灼热、刺痛前驱症状，随后出现成簇小水疱，破溃后形成糜烂面。

2.体格检查见口唇左侧成簇小水疱、糜烂面，周围皮肤潮红，触痛明显。

3.实验室检查单纯疱疹病毒抗体IgM阳性，支持单纯疱疹病毒感染诊断。

十、鉴别诊断

1.带状疱疹：带状疱疹多沿神经分布，疼痛较为剧烈，水疱一般不超过身体中线，且患者多有明显的神经痛，而该患者水疱局限于唇部，无沿神经分布特点，故可排除。

2.手足口病：手足口病多见于儿童，除口腔疱疹外，手、足、臀部等部位也可出现皮疹或疱疹，该患者无上述部位皮疹，故可排除。

3.脓疱疮：脓疱疮好发于儿童暴露部位，疱壁薄，易破溃，形成蜜黄色痂皮，一般无成簇水疱表现，结合该患者临床表现，可与之鉴别。

十一、诊疗计划

1.局部治疗：

（1）0.1%依沙吖啶溶液湿敷唇部，每日3次，每次1520分钟，以清洁创面、减少渗出。

（2）待渗出减少后，涂抹阿昔洛韦软膏，每日46次，抗病毒治疗。

2.全身治疗：

（1）口服阿昔洛韦片，每次0.2g，每日5次，连服710天，进行抗病毒治疗。

（2）维生素C片0.2g，每日3次，维生素B?片5mg，每日3次，以促进黏膜修复。

3.健康宣教：

（1）告知患者注意休息，保证充足睡眠，避免劳累，以提高机体免疫力。

（2）饮食宜清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，多饮水，保持口腔清洁。

（3）避免用手搔抓唇部水疱，防止继发感染。

十二、医师签名：[医师姓名]