肝硬变脾切除术的操作流程与手术前准备.pptxVIP

肝硬变脾切除术：操作流程与手术前准备中国肝硬化患者约1000万，其中20%并发脾功能亢进。脾切除手术年均增长率达15%。手术死亡率已从10%降至1.5%以下，显示医疗技术的显著进步。汇报人：墨卷生香

内容概述基本概念了解肝硬变脾切除术的基础理论与临床意义适应症与禁忌症明确手术指征与不适宜人群筛选标准评估与准备术前全面评估与优化患者状态的关键措施手术流程与术后管理详解手术操作步骤与并发症防控策略

肝硬变与脾切除术关系肝硬变导致门静脉高压与脾功能亢进脾大发生率80-90%，伴血小板减少脾切除改善血小板计数与白细胞水平临床获益减轻门静脉压力，降低上消化道出血风险

手术适应症严重脾功能亢进血小板计数低于30×10?/L反复上消化道出血内科治疗效果不佳的患者难治性腹水药物控制不理想的患者脾区疼痛影响生活质量的持续性不适肝功能状态Child-Pugh评分A级或部分B级患者

手术禁忌症肝功能严重受损Child-Pugh评分C级患者不宜进行手术肝性脑病活动性肝性脑病患者手术风险极高感染状态未控制感染或败血症需先控制后再考虑手术凝血异常凝血酶原时间30秒或血小板20×10?/L且输注无改善者

术前评估（一）：肝功能评估综合评分系统Child-Pugh与MELD评分应用储备功能检测ICGR15测定评估肝脏代谢功能纤维化程度评估FibroScan无创检查肝硬化程度并发症筛查腹水、肝性脑病等并发症评估

术前评估（二）：影像学检查增强CT评估脾脏大小、门静脉系统解剖结构超声多普勒检查门静脉血流动力学情况内镜检查评估食管胃底静脉曲张程度及出血风险

术前评估（三）：血液学检查血细胞计数血小板计数白细胞计数红细胞计数与血红蛋白凝血功能凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）国际标准化比值（INR）生化指标肝酶：ALT、AST胆红素：总胆红素、直接胆红素白蛋白与球蛋白比例电解质与肾功能

术前准备（一）：肝功能优化保肝治疗还原型谷胱甘肽25mg/kg/日，提高肝细胞修复能力控制腹水螺内酯100-200mg/日，合理利尿减轻腹腔压力营养支持口服蛋白质每日80-120g，支链氨基酸补充凝血功能改善维生素K10mg/天，连续3天提高凝血因子合成

术前准备（二）：凝血功能改善治疗方案适应症给药剂量注意事项血小板输注PLT50×10?/L1单位/10kg体重术前2小时给予新鲜冰冻血浆PT延长3秒10-15ml/kg输注速度控制重组人凝血因子VII严重凝血异常40-80μg/kg高血栓风险氨甲环酸纤溶亢进1g，每8小时肾功能不全慎用

术前准备（三）：感染预防预防性抗生素头孢三代联合甲硝唑，手术前30分钟静脉给予肠道准备聚乙二醇电解质溶液清洁肠道，降低术中污染风险皮肤准备碘伏消毒三遍，严格执行无菌操作规程导管管理置管遵循最大无菌屏障原则，预防医源性感染

术前准备（四）：营养支持碳水化合物蛋白质脂肪维生素和矿物质支链氨基酸肝硬化患者每日能量需求30-35kcal/kg，蛋白质需求1.2-1.5g/kg。营养支持采用中链脂肪酸和支链氨基酸优先策略。

麻醉管理要点麻醉前用药避免苯二氮卓类药物，改用丙泊酚或咪达唑仑小剂量麻醉方式全麻联合硬膜外麻醉，减轻应激反应并提供术后镇痛液体管理限制性策略，避免过度补液导致腹水加重血流动力学监测PiCCO技术实时监测心输出量及血管阻力变化

手术入路选择开放手术上腹正中或L形切口，适合脾脏体积较大患者腹腔镜手术4-5个套管位置，伤口小、恢复快机器人辅助手术提供三维视野与精确操作，适用复杂病例

术中管理要点5-7中心静脉压(cmH?O)维持低中心静脉压技术，减少术中出血36核心体温(°C)保持体温正常，防止低温导致的凝血功能障碍400最大允许出血量(ml)超过需立即采取止血与补液措施12-14气腹压力(mmHg)腹腔镜手术中控制在合适范围内

脾切除术步骤（一）：入腹与探查建立气腹气腹压力12-14mmHg，预防气体栓塞风险系统探查检查腹腔脏器状态，评估肝脏形态与质地3腹水处理抽取腹水送检，记录性状与数量解剖标记识别脾门区结构，标记重要血管走行

脾切除术步骤（二）：结扎短胃血管左侧膈胃韧带切断后，依次识别并处理短胃血管。超声刀或能量平台可安全切断小血管，而粗血管需用Hem-o-lok或血管闭合器处理。

脾切除术步骤（三）：脾动静脉处理脾门区解剖仔细分离显露脾动静脉，识别分支与变异结构脾动脉处理优先结扎脾动脉，减少后续操作中的出血风险脾静脉处理血管钳双重钳夹后切断并结扎，防止门静脉系统血栓形成淋巴结处理清除脾门区淋巴结，减少术后感染风险

脾切除术步骤（四）：脾脏游离与切除后侧附着处理耐心分离脾肾韧带注意避开肾上腺保持在正确解剖层次侧副韧带处理切断脾结肠韧带防止脾被膜破裂保持组织完整性脾脏取出使用取出袋装入脾脏防止脾组织种植经切口完整取出

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