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广东省市政基础设施工程

建设工程有限空间作业审批表

AQSZ-J-2.19

施工单位（总承包单位及分包单位）:

编号：

有限空间作业

分项部位

可能存在的

危险因素

□有毒有害气体□易燃易爆物质□高温□烫灼□触电□（机械）能量集聚

□转动设备□火花、静电□淹没、掩埋□坠落、滑跌□空间内活动受限

作业内容

作业人员

作业前检测情况

检测项目

氧含量O2

(19.5~23.5%)

易燃易爆

物质浓度

(＞5%≯10%)

有毒有害气体（粉尘）浓度

检测人

二氧化碳CO2

(2949~9832PPM)

一氧化碳CO

(7~25PPM)

硫化氢H2S

(2~7PPM)

甲烷CH4

检测结果

检测时间

检测结论

评估意见（应作业期间、主要安全措施）

1.作业开始前监护人必须检查安全措施和有关设备落实情形（应急救援所需的全面罩正压式空气呼吸器或长管面具等隔离式呼吸保护器具、应急通讯报警器材、现场快速检测设备、大功率强制通风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯、安全鞋等），有权提出暂不进行作业。

2.安全监护人员在作业期间，严禁离开现场或做与监护无关的事。

3.为防止其他人员误入危险区域，必要时设立安全告知牌、设置警戒区、警戒线或防护栏、警戒标志，夜间应设警示红灯等，安排专职