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医疗质量管理办法

一、总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，结合医疗行业实际情况，制定本办法。

医疗质量管理是指按照医疗行业的科学规律，运用现代管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量持续改进、保障患者安全、提升医疗服务水平的目的。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。各级卫生健康行政部门负责对本行政区域内医疗机构的医疗质量进行监督管理。

二、组织机构和职责

医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织体系，设立医疗质量管理专门部门，配备专（兼）职人员，负责具体的医疗质量管理工作。

（一）医院层面

医院设立医疗质量管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人组成。其主要职责包括：

1.贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、诊疗指南、技术规范和标准等，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；

2.组织开展本机构医疗质量监测、分析和评估，定期发布医疗质量信息；

3.制定本机构医疗质量持续改进计划和具体实施方案，并组织落实；

4.对本机构发生的重大医疗质量问题进行调查、分析和处理；

5.对本机构医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、诊疗指南、技术规范和标准等的培训和教育；

6.承担上级卫生健康行政部门交办的其他医疗质量管理相关工作。

（二）科室层面

各临床、医技科室设立科室医疗质量管理小组，由科室负责人担任组长，成员包括科室医疗、护理人员。其主要职责包括：

1.贯彻执行医院医疗质量管理制度和相关工作要求，制定本科室医疗质量管理具体措施并组织实施；

2.负责本科室医疗质量日常管理工作，对医疗过程中的质量问题及时发现、分析和处理；

3.组织本科室医务人员开展医疗质量相关培训和教育活动；

4.定期向医院医疗质量管理委员会汇报本科室医疗质量情况和改进措施。

（三）卫生健康行政部门职责

各级卫生健康行政部门应当建立健全医疗质量管理工作机制，加强对医疗机构医疗质量的监督管理。其主要职责包括：

1.贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、诊疗指南、技术规范和标准等，制定本行政区域内医疗质量管理相关政策和规范；

2.组织对本行政区域内医疗机构的医疗质量进行监督检查和评价；

3.对医疗机构存在的医疗质量问题进行督促整改；

4.组织开展本行政区域内医疗质量管理人员的培训和教育工作；

5.对本行政区域内发生的重大医疗质量事件进行调查处理，并及时向上级卫生健康行政部门报告。

三、医疗质量管理制度

（一）首诊负责制度

1.患者首次就诊的科室和医师为首诊科室和首诊医师，首诊医师对患者的诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责。

2.首诊医师应当详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，做出初步诊断，并给予恰当的治疗措施。

3.对诊断不明确的患者，首诊医师应当及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊，不得推诿患者。

4.如患者需要转诊，首诊医师应当书写转诊记录，向患者或其家属说明转诊的原因和注意事项，并安排专人陪同转诊。

（二）三级查房制度

1.住院患者实行三级医师查房制度，即主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师查房。

2.主任医师（或副主任医师）查房每周至少1-2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。

3.查房内容包括对患者病情的评估、诊断、治疗方案的制定和调整、医嘱的执行情况等。主任医师（或副主任医师）查房应当解决疑难病例的诊断和治疗问题，指导下级医师的工作；主治医师查房应当对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查和讨论，提出进一步的诊疗意见；住院医师查房应当密切观察患者病情变化，及时发现问题并处理。

（三）疑难病例讨论制度

1.对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的疑难病例，应当及时组织疑难病例讨论。

2.疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。

3.讨论前，主管医师应当详细介绍患者的病史、临床表现、辅助检查结果等资料。讨论中，参会人员应当充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗方案。讨论结束后，主管医师应当及时记录讨论结果，并按照讨论意见调整治疗方案。

（四）会诊制度

1.会诊分为科内会诊、科间会诊、急诊会诊和院外会诊。

2.科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，召集本科室相关人员参加，会诊意见由经治医师记录在病历中。

3.科间会诊应当由经治医师提出申请，上级医师审核同意，填写会诊单，邀请相关科室医师会诊。会诊医师应当在接到会诊通知后24小时内完成会诊，并将会诊意见详细记录在病历中。

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