2025年护理文书书写规范.docxVIP

2025年护理文书书写规范

2025年护理文书书写是护理工作的重要组成部分，它不仅记录了患者从入院到出院整个过程中护理人员对患者病情观察、实施护理措施等方面的详细信息，也是医疗纠纷处理、医保费用审核、教学科研等工作的重要依据。为进一步规范护理文书书写，提高护理文书质量，特制定本规范。

护理文书书写基本要求

护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理人员在书写护理文书时，应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书，应当符合本规范的要求，字体统一采用宋体、小四号字，行间距为1.5倍行距。

护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构具有合法执业资格的带教护士审阅、修改并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文书。

护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。

护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，杜绝错别字。数字书写按照《关于出版物上数字用法的试行规定》的规定执行。

体温单

体温单为表格式，以护士填写为主。住院期间体温单排列在病历的最前面，便于查阅。

眉栏项目

用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。一般项目包括患者姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）等，均应填写齐全，字迹清晰。入院日期填写年、月、日，急诊入院加填具体时间，采用24小时制。

日期栏

每页体温单的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天中遇有新的月份或年度开始，则应填写月、日或年、月、日。

住院天数

自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数

自手术次日开始计数，连续填写14天。若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。

体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“〇”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下次所测体温仍与降温前体温相连。

脉搏符号：以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。若出现脉搏短绌，心率以红“〇”表示，相邻心率用红线相连；脉搏以红“●”表示，相邻脉搏用红线相连；在心率与脉搏之间用红斜线填满。

呼吸记录：用蓝黑墨水笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸上下错开填写。也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

底栏填写

大便次数：每24小时记录一次，记前一日的大便次数。未解大便记“0”，灌肠后排便记为“1/E”，“12/E”表示灌肠后排便两次，“12/2E”表示两次灌肠后分别排便1次和2次。自行排便1次，灌肠后又排便2次，记为“12/E”。

出入液量：记录前一日24小时的出入液量，入量包括饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量、创面渗液量等。

尿量：记录前一日24小时的总尿量。

血压：按医嘱或护理常规测量并记录，以mmHg为单位。新入院患者应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。

体重：以千克（kg）为单位，新入院患者应测量并记录体重，住院期间根据病情需要定期测量并记录。因病情不能测量体重时，记“卧床”。

空格：作为机动用，根据病情需要可记录痰量、抽出液量、腹围等。

医嘱单

医嘱是医生根据患者病情需要下达的医学指令，由医护人员共同执行。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后医嘱失效。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。长期医嘱下达后，护士应在执行时间栏内填写执行时间并签名。

临时医嘱单

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等；有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mgimst。

临时医嘱下达后，护士应在规定时间内执行，并在执行时间栏内填写执行时间并签名。需在短时间内连续执行的临时医嘱，应注明执行间隔时间。

医嘱处理

医