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脑肿瘤病历模板

患者XXX，女性，56岁，已婚，退休教师，因“间断性头痛3月余，伴恶心呕吐2周”于2023年9月15日步行入院。患者自述3月前无明显诱因出现前额部胀痛，程度较轻，呈阵发性，每次持续约10-20分钟，休息后可缓解，未予重视。2月前头痛频率增加，转为持续性钝痛，夜间及晨起时加重，偶伴右颞部牵拉感，自行服用“布洛芬”后疼痛可短暂减轻，但缓解时间逐渐缩短至2小时左右。2周前无诱因出现恶心，非喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，呕吐后头痛无明显缓解，同时自觉视物模糊，右侧为重，于外院就诊查头颅CT提示“左侧额颞叶占位性病变，考虑胶质瘤可能”，未行特殊治疗，为进一步诊治收入院。病程中无发热、抽搐、意识障碍，无肢体麻木无力，饮食睡眠差，近3月体重下降约3kg，二便正常。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史，退休前长期从事教育工作，否认放射性物质、化学毒物接触史；无吸烟饮酒史；饮食规律，偏好清淡；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血；婚育史：23岁结婚，育有1子1女，均体健。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“肺癌”去世），否认家族性肿瘤病史及遗传性神经系统疾病史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，粗测视力：右眼0.5，左眼0.8（患者自述较前下降）；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，无震颤；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在（肱二头肌反射++，肱三头肌反射++，膝腱反射++，跟腱反射++），病理反射未引出（巴宾斯基征阴性，奥本海姆征阴性）。

神经系统专科检查：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）正常，计算力（100-7=93-7=86…）可完成5步，记忆力（近事、远事）正常，语言表达流畅，无构音障碍。颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者自述嗅觉正常）；Ⅱ视神经：粗测右眼视野颞侧偏盲，左眼视野正常，眼底检查示双侧视乳头水肿（右眼明显，边界模糊，静脉迂曲）；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏，眼球各方向运动无受限，无复视；Ⅴ三叉神经：面部痛温觉对称存在，颞肌、咬肌肌力正常，角膜反射灵敏；Ⅶ面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，示齿口角无歪斜；Ⅷ听神经：粗测听力正常，韦伯试验居中；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射灵敏，声音无嘶哑；Ⅺ副神经：转颈、耸肩肌力正常；Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动；共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活。感觉系统：四肢痛温觉、触觉、位置觉、振动觉对称存在。脑膜刺激征：颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查：外院2023年9月10日头颅CT平扫（片号01）示左侧额颞叶见一大小约4.2cm×3.8cm×3.5cm混杂密度灶，边界不清，周围见片状低密度水肿带，中线结构向右偏移约0.5cm，左侧侧脑室受压变窄。本院2023年9月16日头颅MRI平扫+增强：左侧额颞叶见不规则形占位，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，FLAIR序列病灶主体呈高信号，周围水肿区呈更高信号；增强扫描病灶呈明显不均匀强化，可见“花环状”强化特征，边界不清，大小约4.5cm×4.0cm×3.8cm，占位效应显著，中线结构右移约0.6cm，左侧侧脑室前角受压闭塞，右侧侧脑室略扩张。MRS（磁共振波谱）示病灶区Cho峰明显升高，NAA峰降低，Cho/Cr比值约3.2。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；生化全项：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，空腹血糖5.2mmol/L，血肌酐68μmol/L，血钾4.1mmol/L；凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，纤维蛋白原2.8g/L；肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL，AFP2.5ng/mL，CA19-915U/mL，神经元特异性烯醇化酶（