睾丸炎住院病历.docxVIP

睾丸炎住院病历

患者XXX，男性，36岁，已婚，长途货车司机，因“右侧阴囊肿痛伴发热5天，加重2天”于2023年10月15日14:30由急诊收入本科。患者神志清楚，平车推入病房，急性病容，精神萎靡，家属陪同。

一、现病史

患者自述5天前（10月10日）晨起无明显诱因出现右侧阴囊隐痛，初始程度较轻，未予重视，仍正常驾驶货车（日均驾驶约10小时）。当日下午疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，无向腰背部或腹股沟放射，无尿频、尿急、尿痛，未伴恶心、呕吐。自行触摸右侧阴囊，感觉局部稍肿胀，未触及明显包块，未测体温。10月11日疼痛未缓解，自行至社区药店购买“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）口服，每日3次，每次2粒，服药2日（共6粒），疼痛无减轻，肿胀范围扩大。10月12日午后出现发热，自测腋温38.5℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，无寒战，仍未就诊，自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g），约2小时后体温降至37.8℃，但阴囊肿痛无缓解。10月13日晨起发热反复，体温升至39.0℃，伴畏寒，阴囊疼痛加剧，行走时因摩擦感疼痛明显，需弯腰缓慢移动，饮食量较前减少约2/3，仅能进食稀粥，夜间因疼痛难以入睡，每小时醒2-3次。10月14日症状进一步加重，阴囊红肿范围扩大至整个右侧阴囊，触之皮温高，疼痛呈刺痛样，伴寒战（持续约10分钟），自测体温39.5℃，再次服用布洛芬缓释胶囊2粒（0.6g），体温降至38.2℃，但3小时后复升。今日（10月15日）上午患者因疼痛无法坐立，由家属送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞89.5%；尿常规示白细胞（+++），细菌计数8500/μl；阴囊超声提示右侧睾丸体积增大（5.2cm×4.1cm×3.0cm），实质回声不均匀，血流信号增多，附睾头肿大（2.1cm×1.5cm），回声减低，未见液性暗区；C反应蛋白58mg/L，降钙素原0.8ng/ml。急诊予头孢曲松钠2g静脉滴注抗感染、布洛芬混悬液10ml口服退热后，体温降至38.2℃，但阴囊肿痛无缓解，遂以“右侧急性睾丸炎”收入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神差，睡眠差，大便正常（每日1次，成形），小便量减少（约1000ml/日），色深黄，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；否认睾丸外伤、手术史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区居住史；职业为长途货车司机，近1个月连续执行长途任务（北京-广州线），每日驾驶时间约10小时，饮水少（日均饮水约500ml），常憋尿（最长憋尿时间约4小时）；吸烟5年，每日10支，未戒；偶有饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约500ml）；否认冶游史；个人卫生习惯一般，因驾驶任务紧张，常2-3日清洗会阴部1次。

四、婚育史

28岁结婚，配偶体健，育有1子（8岁），体健；夫妻关系和睦，性生活规律（每周1-2次），否认不洁性生活史。

五、家族史

父母体健（父亲62岁，母亲58岁）；否认家族性遗传病史（如地中海贫血、血友病等）及肿瘤病史。

六、体格检查

T38.7℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2。

一般情况：急性病容，神志清楚，对答切题；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在（肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射（++）），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

专科检查：

外生殖器：阴毛分布正常，阴茎发育正常，无包茎，尿道口无红肿、分泌物；右侧阴囊明显红肿（范围约8cm×6cm），皮肤紧张发亮，皮温明显高于左侧（触诊对比），触痛（+++）（患者因疼痛拒按）；右侧睾丸体积增大（约5cm×4cm×3cm），质地硬，边界不清，与附睾分界欠清（附睾头可触及肿大，约2cm×1.5cm，压痛明显）；右侧精索增粗（直径约0.8cm），触痛（+）；左侧阴囊皮肤正常，睾丸大小约4cm×3cm×2cm，质地软，无压痛，附睾无肿大；双侧提睾反射：右侧减弱，左侧正常；双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。

七、辅助检查

1.血常规（2023-10-15急诊）：白细胞（WBC）14.2×10?/L（参考值4-10