糖尿病护士疑难病例讨论.docxVIP

糖尿病护士疑难病例讨论

本次讨论聚焦于一位复杂糖尿病病例。患者为68岁男性，有15年糖尿病史，长期口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，但血糖控制不佳。近1个月来，患者出现乏力、视力模糊、双下肢水肿等症状，遂入院治疗。

病例介绍

患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，一直服用氨氯地平片控制血压，血压控制在140-150/80-90mmHg左右。有吸烟史30年，每天约20支，已戒烟5年。无饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。双眼晶状体混浊，眼底检查可见微血管瘤、出血及硬性渗出。双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

实验室检查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白10.5%。血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸520μmol/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++++），酮体阴性。血常规：血红蛋白105g/L，白细胞及血小板正常。血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。

护理评估

1.血糖管理方面：患者长期血糖控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，提示近2-3个月血糖整体水平较高。这可能与患者口服降糖药依从性差、饮食控制不佳、运动量不足以及存在胰岛素抵抗等因素有关。

2.并发症评估

糖尿病视网膜病变：患者双眼晶状体混浊，眼底有微血管瘤、出血及硬性渗出，已处于糖尿病视网膜病变的增殖前期，若不及时干预，可能会进一步发展导致失明。

糖尿病肾病：尿蛋白（+++），血肌酐升高，提示存在糖尿病肾病，肾功能已经受损。大量蛋白尿会导致低蛋白血症，加重双下肢水肿。

周围血管病变：双下肢水肿，足背动脉搏动减弱，提示可能存在下肢动脉硬化闭塞症，这会影响下肢的血液循环，增加糖尿病足的发生风险。

3.心理状态：患者长期患病，且近期症状加重，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪又会反过来影响血糖的控制和病情的恢复。

4.生活方式：尽管患者已戒烟5年，但长期吸烟史可能已经对血管造成了一定的损害。同时，患者的饮食和运动情况可能未达到理想状态，这对血糖和血压的控制都有不利影响。

护理诊断

1.营养失调：高于机体需要量：与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关，表现为血糖、血脂升高。

2.有感染的危险：与高血糖状态下机体免疫力下降、微循环障碍等因素有关。

3.潜在并发症：糖尿病足、低血糖、酮症酸中毒等。

4.知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、运动、药物治疗及自我监测等方面的知识。

5.焦虑：与疾病的慢性过程、并发症的出现以及对预后的担忧有关。

护理目标

1.患者血糖、血压、血脂水平逐渐控制在理想范围内，糖化血红蛋白降至7%以下。

2.患者未发生感染、糖尿病足等并发症。

3.患者能够掌握糖尿病自我管理的知识和技能，提高自我护理能力。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

1.血糖监测与管理

严格按照医嘱为患者进行血糖监测，三餐前、三餐后2小时及睡前共7次血糖监测，并详细记录。根据血糖监测结果，及时调整降糖药物的剂量或种类。

向患者强调按时服药的重要性，确保患者正确服用二甲双胍、格列齐特等降糖药物。同时，告知患者药物的不良反应，如二甲双胍可能引起胃肠道不适，格列齐特可能导致低血糖等，让患者了解如何应对这些不良反应。

必要时，遵医嘱为患者使用胰岛素治疗。在使用胰岛素过程中，要注意胰岛素的注射部位、方法、剂量及保存等事项。指导患者正确选择注射部位，如腹部、大腿外侧、上臂外侧等，轮流更换注射部位，避免局部硬结和脂肪萎缩。

2.饮食护理

为患者制定个性化的饮食计划，控制总热量的摄入。根据患者的身高、体重、年龄、活动量等因素，计算出每天所需的热量，并合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。一般来说，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。

鼓励患者多吃高纤维食物，如蔬菜、水果、全谷类食物等，以增加饱腹感，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。同时，控制盐和油的摄入，每天盐的摄入量不超过6g，油的摄入量不超过25g。

指导患者合理安排餐次，定时定量进餐，避免暴饮暴食。可以采用少食多餐的方式，将每天的食物分成5-6餐，在两餐