门急诊知情同意书.docxVIP

门急诊知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________联系方式：__________（仅用于医疗联系）

主诊医师：__________职称：__________科室：__________

一、当前病情概述

您因“__________”（主诉，如“上腹部隐痛伴反酸1月余，加重3天”）就诊。根据您提供的病史：发病以来疼痛以餐后1-2小时明显，与进食辛辣食物相关，服用“奥美拉唑”后可短暂缓解，无呕血、黑便，无发热、黄疸；既往有“慢性浅表性胃炎”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物食物过敏史（如有过敏史请在此补充：__________）。

辅助检查结果提示：血常规示血红蛋白135g/L（正常范围120-160g/L），白细胞6.2×10?/L（正常范围4-10×10?/L）；便潜血试验弱阳性；腹部超声未见肝、胆、胰、脾明显异常；心电图提示窦性心律，大致正常。结合症状、体征及现有检查，目前初步考虑“__________”（如“慢性胃炎急性发作？消化性溃疡待排”）。为明确诊断并制定针对性治疗方案，需进一步行__________（如“胃镜检查+活检”）。

二、拟实施的医疗措施

措施名称：__________（如“电子胃镜检查及黏膜活检术”）

实施目的：直接观察食管、胃及十二指肠黏膜形态，明确是否存在炎症、溃疡、占位性病变等；通过活检病理检查确定病变性质（如良性/恶性），为后续治疗（如抑酸、抗幽门螺杆菌、手术等）提供依据。

操作步骤：

1.检查前准备：需禁食禁水6-8小时（晨起检查者前一日22:00后禁食，当日禁水）；签署本知情同意书；口服局部麻醉剂（如利多卡因胶浆）以减轻咽喉部反应。

2.操作过程：取左侧卧位，双腿微曲；医师将电子胃镜经口腔插入，依次观察食管、胃、十二指肠黏膜，发现可疑病变时取1-3块黏膜组织（约小米粒大小）送检病理。

3.检查后：退镜后2小时内禁食禁水（若取活检则延长至4小时），24小时内避免热饮、硬食及剧烈运动；病理结果约3-5个工作日出具，需返回门诊复诊。

预期效果：

-明确上消化道病变部位及性质（如确认胃炎、溃疡、息肉或早期肿瘤）；

-为制定“个体化治疗方案”（如调整抑酸药剂量、根除幽门螺杆菌、内镜下治疗或外科手术）提供关键依据。

三、可能的风险及并发症

任何医疗操作均存在一定风险，尽管医护人员将严格遵循规范操作并尽力规避风险，但仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

1.检查中或检查后不适

-咽喉部疼痛、异物感：因内镜摩擦咽喉部黏膜引起，多为暂时性，1-3天可自行缓解，无需特殊处理；

-恶心、呕吐：因内镜刺激消化道蠕动所致，可通过调整呼吸（如深慢吸气）减轻，极少数需暂停操作；

-腹胀：因检查中注入气体扩张胃腔引起，退镜时已尽量抽气，术后适当活动可缓解。

2.出血

-概率约0.1%-0.3%（取活检时风险略高）；

-表现为呕血（鲜红色或咖啡样）、黑便或大便潜血阳性；

-处理：少量出血可通过内镜下喷洒止血药物（如去甲肾上腺素）或电凝止血；大量出血需住院观察，必要时输血或外科干预。

3.穿孔

-概率约0.01%-0.03%（多见于严重溃疡、肿瘤浸润或操作困难患者）；

-表现为剧烈腹痛、腹胀、发热，查体可见腹肌紧张、压痛反跳痛；

-处理：立即禁食、胃肠减压，小穿孔可保守治疗（抗生素+营养支持），较大穿孔需外科手术修补。

4.麻醉相关风险（如使用静脉麻醉）

-过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难，概率约0.001%-0.01%；

-呼吸抑制：因麻醉药物对呼吸中枢的抑制作用，表现为呼吸频率减慢（12次/分）或血氧饱和度下降（95%）；

-处理：医护人员将全程监测生命体征（心率、血压、血氧），备有急救药物（如肾上腺素、阿托品）及设备（如氧气、呼吸机），出现异常立即处理。

5.其他风险

-漏诊或误诊：因病变位置隐蔽（如胃底折叠处）、早期病变不典型（如平坦型胃癌），可能导致检查时未发现或误判，需结合病理结果及随访复查（如3-6个月后复查胃镜）；

-心脑血管意外：极罕见（0.001%），多见于严重高血压、冠心病或脑血管病史患者，表现为胸痛、头晕、肢体活动障碍，需立即终止操作并抢救。

四、替代方案及选择依据

针对您的病情，目前可选的替代检查或治疗方案包括：

1.上消化道钡餐造影

-优点：无创、无需麻醉，适用于无法耐受胃镜的患者（如严重心肺疾病、食管梗阻）；

-缺点：仅能显示消化道轮廓，无法观察黏膜细微结构（如肠上