诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序.docxVIP

在医疗服务的整个链条中，患者身份的准确确认是保障医疗安全、防止医疗差错、维护患者生命健康权益的首要环节和核心基石。任何涉及患者诊疗、护理、检查、治疗的操作，其前提都必须建立在对患者身份的精准识别之上。本文旨在系统阐述诊疗活动中患者身份确认的制度构建、常用方法及标准化核对程序，以期为医疗机构提升医疗质量与安全管理提供参考。

一、患者身份确认的制度构建

患者身份确认制度是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，它并非孤立的规定，而是需要融入日常诊疗流程的根本准则。一个完善的制度应包含以下核心要素：

（一）核心原则的确立

制度首先应明确患者身份确认的核心原则。准确性是首要原则，即确认的信息必须与患者本人完全相符。普遍性原则要求该制度适用于所有患者，无论其年龄、病情、意识状态如何，亦无论其处于门诊、急诊、住院或日间诊疗等何种诊疗场景。主动性原则强调医护人员在任何诊疗操作前主动进行身份确认的责任，而非被动等待或依赖患者自述。安全性原则则要求在确认过程中，既要保证信息准确，也要注意保护患者隐私，避免信息泄露。

（二）适用范围的界定

制度需清晰界定其适用范围，包括所有在医疗机构内接受诊疗服务的患者，以及所有参与患者诊疗活动的医务人员，涵盖医生、护士、技师、药师及其他相关辅助人员。同时，需明确适用于从患者入院/就诊开始，直至出院/离院的所有诊疗环节，包括但不限于问诊、体格检查、标本采集、给药、输血、各种侵入性操作、检查检验、手术治疗、康复训练等。

（三）职责分工的明确

制度应明确各级各类人员在患者身份确认中的职责。医疗机构管理层负有制度制定、推广、监督与持续改进的责任；科室负责人是本科室制度执行的第一责任人，负责培训、日常督导与问题处理；一线医务人员则是患者身份确认的直接执行者，对执行的准确性和规范性负直接责任。

二、患者身份确认的常用方法

患者身份确认的方法应具备可靠性、便捷性与可操作性，且需根据患者的具体情况和诊疗场景灵活选用，通常建议采用两种或两种以上独立的身份标识符进行联合确认，以最大限度降低错误风险。

（一）信息核对法

这是最基础也最常用的方法，主要依赖于对患者提供或记录的信息进行核实。

1.姓名与出生日期（或年龄）：这是最核心、最普遍使用的身份标识符。在核对时，应清晰、准确地称呼患者姓名（避免使用床号作为唯一标识符，因其可能变动），并询问其出生日期或年龄进行交叉验证。对于儿童或认知障碍患者，可向其陪同家属确认。

2.住院号/门诊号：这是医疗机构内部为患者分配的唯一标识，具有较高的特异性。在住院患者中，住院号与腕带信息紧密关联；门诊患者则可通过门诊号调取其就诊信息。

3.其他辅助信息：在特殊情况下，如患者无自主表达能力且无家属陪同，可辅以核对其籍贯、过敏史等非核心但具有个体化特征的信息，但此类信息仅能作为补充，不能替代核心标识符。

（二）凭证核对法

通过患者携带或医疗机构发放的有效凭证进行身份确认。

1.身份证件：包括居民身份证、户口簿、护照等法定身份证件，在首次就诊或办理入院手续时尤为重要，是建立患者基本信息的原始依据。

2.社会保障卡/医保卡：此类卡片不仅承载了患者的身份信息，也是医保结算的凭证，在确认身份的同时可关联其医保信息。

3.医疗机构发放的腕带：这是住院患者身份确认的“黄金标准”。腕带应包含患者姓名、住院号、床号（辅助）、主要诊断等关键信息，由医护人员在患者入院时规范佩戴于其非惯用手的手腕或脚踝（特殊情况）。在进行任何诊疗操作前，必须核对腕带信息。腕带信息应清晰、完整、不易磨损，并确保与病历系统信息一致。患者转床、转科时，应及时更新或更换腕带。

（三）主动问询与应答确认法

在进行信息核对时，医护人员应主动向患者清晰、大声地陈述需要确认的信息（如“请问您叫什么名字？”“您的出生日期是？”），并仔细聆听患者的应答。对于能够有效沟通的患者，其清晰、准确的应答是身份确认的重要依据。对于无法有效沟通的患者（如昏迷、意识不清、婴幼儿、听力障碍等），则需结合腕带、家属陈述、病历信息等多种方式进行综合确认。

三、患者身份确认的核对程序

标准化的核对程序是确保患者身份确认得以有效执行的关键。该程序应贯穿于诊疗活动的各个节点，形成闭环管理。

（一）入院/接诊时的身份确认

患者首次入院或就诊时，接诊医护人员应首先要求患者出示其有效身份证件（如身份证、医保卡），并将证件信息与患者自述信息进行核对。对于儿童患者，需与监护人确认。信息核对无误后，为住院患者佩戴写有规范信息的识别腕带，腕带佩戴应松紧适宜，确保舒适且不易脱落。同时，将核对后的信息准确录入医院信息系统（HIS）。

（二）诊疗操作前的核对程序

在执行任何有创操作、给药（包括口服、注射、外用等所有途径）、输血或血液制品、采集检验标本、进行影像学检查、内镜检查、康复治疗