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(新)医保内控检查年度计划

一、计划背景

随着医疗保障制度的不断完善和医保基金规模的持续扩大，医保内控管理的重要性日益凸显。为加强医保基金监管，规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规以及医保内控管理的相关要求，结合本单位实际情况，特制定本年度医保内控检查计划。

二、检查目标

1.确保医保政策法规的严格执行，杜绝医保违规行为的发生，保障医保基金的安全与合理使用。

2.规范医保业务流程，提高医保服务质量和效率，提升参保人员的满意度。

3.加强医保内部管理，完善内部控制制度，防范医保管理风险。

4.通过检查发现问题，及时进行整改和完善，不断提升医保管理水平。

三、检查范围

1.医保定点医疗机构和定点零售药店，涵盖本地区所有与医保部门签订服务协议的医疗机构和药店。

2.医保经办机构内部各业务环节，包括参保登记、费用审核、待遇支付、基金管理等。

四、检查内容

（一）医保定点医疗机构和定点零售药店

1.医保政策执行情况

核查是否严格按照医保政策规定为参保人员提供医疗服务和售药服务，有无分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费行为。

检查是否存在挂床住院、冒名住院、诱导住院等骗取医保基金的行为。

查看是否按照医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准为参保人员提供服务，有无串换药品、诊疗项目等行为。

2.医保服务协议履行情况

检查是否遵守医保服务协议的各项条款，如服务质量、服务数量、费用控制等方面的要求。

核实是否存在私自将医保结算系统转借他人使用、为非定点医疗机构或药店提供医保结算服务等违规行为。

3.医疗服务行为规范

审查医疗文书的书写是否规范、完整，病历记录是否与实际治疗情况相符，有无伪造、篡改病历等行为。

检查医生是否合理用药、合理检查、合理治疗，有无过度医疗行为。

4.医保信息系统管理

评估医保信息系统的安全性和稳定性，检查是否存在数据泄露、篡改等安全隐患。

查看医保信息系统的操作是否规范，有无违规操作导致医保基金损失的情况。

（二）医保经办机构内部业务环节

1.参保登记管理

检查参保登记信息的准确性和完整性，核实参保人员的身份信息、参保资格等是否真实有效。

审查参保登记流程是否规范，有无违规办理参保登记、漏登、错登等情况。

2.费用审核

评估费用审核的标准和流程是否合理，审核人员是否严格按照规定进行审核。

抽查审核记录，检查是否存在审核不严、违规报销等问题。

3.待遇支付

检查待遇支付的范围、标准和程序是否符合医保政策规定，有无超范围、超标准支付待遇的情况。

核实待遇支付的资金流向是否清晰，有无截留、挪用医保基金的行为。

4.基金管理

审查医保基金的收支管理是否规范，有无收支两条线管理不到位、坐收坐支等问题。

检查基金的存储和使用是否安全，是否按照规定进行定期审计和监督。

5.内部控制制度建设

评估内部控制制度的健全性和有效性，检查各项制度是否得到有效执行。

查看内部审计和监督机制是否完善，能否及时发现和纠正内部管理中的问题。

五、检查方法

1.资料审查

收集医保定点医疗机构和药店的相关资料，包括财务报表、医疗文书、医保结算数据等，进行详细审查。

查阅医保经办机构的业务档案、工作记录、统计报表等资料，了解内部业务运行情况。

2.现场检查

实地走访医保定点医疗机构和药店，查看医疗服务现场，核实医疗服务行为的真实性和规范性。

对医保经办机构各业务科室进行现场检查，观察业务操作流程，检查内部控制制度的执行情况。

3.数据分析

运用大数据分析技术，对医保结算数据进行深入挖掘和分析，筛选出异常数据和可疑线索。

通过数据分析，发现医保基金使用中的潜在风险和问题，为现场检查提供精准指向。

4.问卷调查

设计针对参保人员、医保定点医疗机构和药店工作人员以及医保经办机构内部员工的调查问卷，了解他们对医保政策执行、服务质量等方面的意见和建议。

对问卷调查结果进行统计和分析，为检查工作提供参考。

六、检查步骤

（一）准备阶段（[具体时间区间1]）

1.成立医保内控检查工作小组，明确小组成员的职责和分工。

2.制定详细的检查方案和检查表，明确检查内容、方法和标准。

3.组织检查人员进行业务培训，学习医保政策法规、检查方法和技巧，提高检查人员的业务水平。

4.收集和整理医保定点医疗机构和药店以及医保经办机构的相关资料，为检查工作做好准备。

（二）实施阶段（[具体时间区间2]）

1.对医保定点医疗机构和药店进行全面检查

按照检查方案和检查表的要求，对每家定点医疗机构和药店进行逐一检查。

运用资料审查、现场检查、数据分析等方法，全面检查医保政策执行、服务协议履行、医疗服务行为规范等方面的情况。

对发现的问题进行详细记录，并收集相关证据，形成检查工作底稿。