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全口义齿病历模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：全口牙齿缺失XX年，旧义齿固位差、咀嚼无力3月余，要求重新制作全口义齿。

现病史：患者自述XX年前因牙周病及龋病逐渐脱落全部牙齿，XX年前首次制作全口义齿，初期固位及咀嚼功能尚可，近3年自觉义齿固位力逐渐减弱，进食软食时需用手辅助固定，进食硬物（如馒头、肉类）时义齿易脱位，咀嚼效率显著下降。3月前因旧义齿基托边缘磨耗，出现舌侧黏膜反复压痛，自行修剪基托后压痛缓解，但固位进一步变差，说话时偶有义齿松动，现要求重新制作舒适、固位良好的全口义齿。患者否认近期口腔内有红肿、疼痛、出血等急性症状，无夜间戴用义齿习惯。

既往史：全身健康状况：高血压病史XX年，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史XX年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6.5-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.8mmol/L；否认心脏病、血液系统疾病、药物过敏史（青霉素、磺胺类药物无过敏）。

口腔专科史：无拔牙后感染史，无颞下颌关节疼痛或弹响史，无偏侧咀嚼习惯；10年前首次制作全口义齿，5年前因基托折裂于外院重衬修理，否认种植修复史。

生活习惯：每日刷牙2次，旧义齿夜间浸泡于清水，偶用义齿清洁剂；无吸烟史，偶饮酒（白酒每月1-2次，每次约50ml）；饮食习惯偏软，较少进食坚果、脆骨等硬物。

口腔检查：

1.颌面部：面部左右基本对称，无畸形；双侧颞肌、咬肌触诊无压痛，颞下颌关节区无弹响及压痛；开口度3指（约40mm），开口型“↓”，无偏斜；鼻唇沟深度适中，面下1/3高度约40mm（患者自述旧义齿戴用后面部下1/3略显短小）。

2.缺牙区及牙槽嵴：上颌牙槽嵴呈刃状，高度约8mm（前牙区）至6mm（后牙区），宽度约5mm（前牙区）至4mm（后牙区），唇颊侧黏膜移行皱襞清晰，无明显骨尖、骨突；下颌牙槽嵴低平呈凹形，高度约5mm（前牙区）至3mm（后牙区），宽度约4mm（前牙区）至2.5mm（后牙区），舌侧可见散在小骨突（颏孔区、下颌舌骨嵴中段），黏膜菲薄，轻度充血（与旧义齿长期压迫相关）。

3.黏膜及唾液：口腔黏膜无溃疡、白斑，上颌结节区黏膜松软，可移动度约2mm；下颌舌侧皱襞明显，舌体大小正常，无肥大或萎缩；唾液分泌量中等，黏稠度偏稠（患者自述晨起口腔干燥）。

4.旧义齿检查：上颌旧义齿基托为树脂材质，边缘圆钝但前牙区唇侧基托过薄（约1mm），后缘位于翼上颌切迹与腭小凹后2mm，组织面可见不均匀磨耗痕迹；下颌旧义齿基托舌侧边缘过长（超越舌侧皱襞），组织面与牙槽嵴不密合（可插入牙科探针），人工牙为塑料牙，切缘及颌面磨耗严重（前牙切缘平齐，后牙颌面牙尖消失），排列呈浅覆浅覆盖（覆1mm，覆盖3mm），咬合关系偏垂直距离过低（患者戴旧义齿时鼻唇沟加深，刻部前突）。

辅助检查：

1.曲面断层片：全口无余留牙，上颌牙槽骨水平吸收至根中1/3（按Lehner分类为Ⅲ类），下颌牙槽骨吸收至根尖1/3（Lehner分类为Ⅳ类）；双侧上颌窦底无明显下降，下颌管距牙槽嵴顶约4mm（右侧）、5mm（左侧）；无残根、骨埋伏牙及颌骨病变。

2.血液检查（患者主动提供1月前体检报告）：血常规：WBC6.2×10?/L，Hb135g/L；生化：ALT25U/L，Scr78μmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT32s，均在正常范围。

诊断：

1.全口牙列缺失（上颌LehnerⅢ类，下颌LehnerⅣ类）

2.旧全口义齿固位不良（因牙槽嵴吸收、基托不密合、咬合关系异常）

3.下颌牙槽嵴低平伴小骨突（颏孔区、下颌舌骨嵴）

4.高血压病（2级，中危）

5.2型糖尿病（控制中）

治疗计划：

1.术前准备（第1次就诊）：

-医患沟通：告知患者牙槽嵴条件差可能影响义齿固位，需通过功能性印模、个性化基托等方法改善；解释治疗步骤（印模-颌位记录-排牙-试戴-初戴-复诊）及周期（约4-6周）；签署知情同意书。

-旧义齿调改（临时处理）：磨短下颌旧义齿舌侧过长边缘，缓冲下颌舌骨嵴骨突对应基托组织面（放置缓冲衬垫），调整咬合至双侧后牙均匀接触，缓解黏膜压痛，改善临时固位。

2.制取印模（第2次就诊，间隔3天）：

-初印模：使用藻酸盐印模材制取初模，边缘整塑重点：上颌唇颊侧至移行皱襞，后缘至软腭活动部；下颌唇颊侧至前庭沟底，舌侧至舌侧翼缘区及下颌舌骨嵴后间隙。

-终印模：用硅橡胶印模材（聚醚橡胶）制取功能性印模，取模时嘱患者做唇颊舌功