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X医院重大事故隐患专项排查整治行动实施方案

为深刻汲取近期行业领域安全事故教训，全面落实国家及省市关于安全生产工作的决策部署，强化医院安全风险防控能力，切实保障患者、职工生命财产安全和医疗秩序稳定，现就X医院开展重大事故隐患专项排查整治行动制定本实施方案。

一、工作目标

通过开展为期4个月的专项排查整治行动，全面梳理医院医疗安全、消防安全、设备安全、后勤保障等重点领域风险隐患，建立“底数清、责任明、措施实”的隐患整改台账，实现重大事故隐患动态清零，一般隐患整改率100%；推动各科室安全责任体系进一步健全，安全管理制度执行更严格，全员安全意识显著提升；构建“排查—整改—验收—巩固”的闭环管理机制，坚决防范和遏制各类安全事故发生，为医院高质量发展提供坚实安全保障。

二、组织领导

成立医院重大事故隐患专项排查整治行动领导小组（以下简称“领导小组”），统筹推进排查整治工作。

组长：院长（全面领导专项行动，审定重大整改方案）

副组长：分管安全副院长（牵头组织实施，协调解决重点难点问题）、分管医疗副院长（督导医疗安全领域排查整治）

成员：医务科、护理部、院感科、保卫科、设备科、后勤保障部、药剂科、门诊部、急诊科、各临床科室负责人（落实本科室排查整治任务，执行整改措施）

领导小组下设办公室，设在保卫科，负责专项行动日常调度、台账管理、督导检查及总结汇报工作，办公室主任由保卫科科长兼任。

三、排查范围与重点内容

排查覆盖医院全区域、全流程、全环节，重点聚焦以下5类风险领域：

（一）医疗安全隐患

1.诊疗规范执行：检查门急诊首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度落实情况；重点核查急危重症患者抢救流程是否规范，病历书写是否及时完整，危急值报告与处置是否闭环（需调取近3个月危急值登记本及处置记录）。

2.围手术期管理：抽查手术安全核查制度执行情况（包括患者身份、手术部位、术式核对），麻醉前评估与术后复苏管理是否到位；检查手术室高值耗材、植入物追溯系统运行情况，确保来源可查、去向可追。

3.用药安全管理：重点排查高警示药品（如化疗药、胰岛素、抗凝药）的储存、调配、发放环节是否符合规范；核查处方审核系统运行效果，对超剂量、配伍禁忌处方的拦截率与干预记录；检查病房药品交接班制度落实情况，特别是毒麻精药品的“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。

4.医院感染防控：督导重点部门（ICU、手术室、血透室、消毒供应中心）的手卫生执行率（通过监控抽查与现场考核）、环境物表清洁消毒效果（查看近1个月环境卫生学检测报告）；检查医疗废物分类收集、暂存、转运是否符合《医疗废物管理条例》要求，利器盒使用规范及交接登记是否完整。

（二）消防安全隐患

1.消防设施设备：全面检测火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、防排烟系统运行状态；检查灭火器、应急照明灯、疏散指示标志的配置数量、安装位置及有效性（灭火器需查看压力值与有效期，应急照明连续供电时间不低于30分钟）。

2.消防通道管理：核查门诊楼、住院楼、地下车库等区域的疏散通道、安全出口是否保持畅通，有无堆放杂物、违规上锁现象；检查消防车通道标识标线是否清晰，是否存在车辆占用、堵塞问题（结合监控录像与现场巡查记录）。

3.用电安全管理：重点排查科室私拉乱接电线、违规使用大功率电器（如电暖气、电磁炉）情况；检查配电房、强弱电井的防火封堵是否严密，线路绝缘层是否老化，漏电保护装置是否有效；对放射科、检验科等精密设备集中区域，核查用电负荷是否超出设计标准。

（三）设备安全隐患

1.大型医疗设备：检查CT、MRI、直线加速器等设备的日常维护记录，确认是否按厂家要求进行定期保养；核查设备运行参数是否在安全范围内（如MRI磁场稳定性、放疗设备剂量准确性），最近一次质量检测报告是否合格。

2.特种设备：重点排查电梯（包括医用电梯、货梯）的定期检验标志是否在有效期内，紧急报警装置与通话功能是否正常，维保单位是否按合同要求每月开展2次维护；检查高压氧舱、医用气体供应系统（氧气瓶、中心供氧站）的压力容器使用登记证、安全阀校验报告是否齐全，管道有无泄漏（通过肥皂水检测法现场验证）。

（四）后勤保障安全隐患

1.水电气供应：检查供水系统二次水箱的清洁消毒记录（每季度至少1次），水质检测报告是否符合《生活饮用水卫生标准》；核查蒸汽锅炉的运行参数（压力、温度）是否在安全区间，司炉工是否持证上岗；对柴油发电机进行带载启动测试（每月至少1次），确保停电时能在30秒内切换供电。

2.食品安全：督导职工食堂与患者配餐间的食品原料采购索证索票（需查验供应商许可证、食品合格证明），加工过程是否做到生熟分开、荤素分池清洗；检查冰箱冷藏（0-8℃）、