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医师诊疗技术授权申请表

申请人基本信息：

姓名：XXX，性别：X，出生年月：XXXX年XX月，民族：XX，政治面貌：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。现工作单位：XX医院XX科室（三级甲等综合医院），现任专业技术职务：XX（如副主任医师），执业类别：临床，执业范围：XX（如外科专业），执业证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，注册有效期：XXXX年XX月至XXXX年XX月。

申请诊疗技术信息：

申请开展的诊疗技术名称：XXX（如“腹腔镜下胰十二指肠切除术”），技术类别：四级手术（根据《医疗技术临床应用管理办法》分类），所属专业领域：XX外科（如普通外科），技术特点概述：该技术为微创术式，需在高清腹腔镜系统下完成胰头、十二指肠、部分胃及空肠的切除，同时实施胰肠、胆肠、胃肠吻合，涉及复杂解剖结构分离与重建，对术者的腹腔镜操作精度、组织辨识能力及应急处理能力要求极高。技术适应症：胰头癌、壶腹周围癌、十二指肠乳头癌等符合手术指征的病例；禁忌症：严重心肺功能不全、肿瘤广泛转移、凝血功能障碍未纠正者等。

个人专业资质与培训经历：

一、学历与专业背景

200X年XX月-200X年XX月，于XX医科大学临床医学专业（五年制）本科学习，获医学学士学位；200X年XX月-200X年XX月，于XX大学附属医院外科学专业攻读硕士研究生，获医学硕士学位，研究方向为肝胆胰外科；201X年XX月-201X年XX月，于XX医科大学附属第一医院（国家区域医疗中心）参加住院医师规范化培训（外科专业），完成33个月全流程培训，考核成绩：理论92分、技能89分、临床思维90分，获《住院医师规范化培训合格证书》。

二、职称与执业资格

201X年XX月，通过全国卫生专业技术资格考试（外科主治医师），取得主治医师资格；201X年XX月，因“腹腔镜肝切除术临床应用研究”获XX省医药卫生科技进步三等奖（排名第二），同年晋升副主任医师；202X年XX月，通过XX省卫生健康委员会组织的外科副主任医师定期考核，结果合格。

三、专项技术培训经历

为掌握本次申请的“腹腔镜下胰十二指肠切除术”，近三年系统完成以下培训：

1.基础强化阶段（202X年XX月-202X年XX月）：于XX医院（国家外科专业住培基地、四级手术培训基地）参加“腹腔镜胰胆手术高级研修班”，为期6个月。培训内容包括：腹腔镜下胆道、胰腺解剖三维重建（使用3D腹腔镜模拟系统）、虚拟手术操作（完成50例以上虚拟胰十二指肠切除模拟，成功率92%）、离体器官操作（在带教老师指导下完成10例猪胰腺离体腹腔镜切除与吻合训练，吻合口漏发生率0%）。考核方式：理论考试（95分）、模拟手术操作（由3名主任医师组成专家组评分，平均分90分），获培训合格证书。

2.临床跟台阶段（202X年XX月-202X年XX月）：于XX医院（卫生部指定的四级手术临床培训基地）跟随XX教授（主任医师、博士生导师，从事胰胆外科30年，主刀完成腹腔镜胰十二指肠切除术超500例）临床跟台学习，累计参与该术式跟台32例（其中急诊手术4例、合并门静脉侵犯病例6例）。学习内容包括：术中解剖层次识别（如胰头后方与肠系膜上静脉的分离技巧）、变异血管处理（如副右肝动脉的保留与重建）、吻合口血运评估（使用吲哚菁绿荧光显影技术）等。带教老师评价：“对复杂解剖结构辨识清晰，术中配合默契，具备独立操作基础。”

3.辅助操作阶段（202X年XX月-202X年XX月）：在XX教授指导下作为第一助手参与该术式25例，逐步承担关键步骤操作：①前5例负责胆囊切除、十二指肠游离；②中间10例负责胰颈离断、门静脉前方疏松组织分离；③最后10例负责胰肠吻合（手工缝合）、胆肠吻合（直线切割闭合器使用）。术后随访显示，25例患者均未发生严重并发症（如胰瘘、胆瘘、腹腔出血），吻合口愈合良好，带教老师确认“辅助操作规范，关键步骤完成度达标”。

四、相关技术临床应用能力

近三年（202X年XX月-202X年XX月），本人作为术者或第一助手参与XX外科四级手术累计187例，其中与申请技术相关的腹腔镜胰胆手术89例（具体如下）：

-作为术者完成的三级及以上手术：腹腔镜胆囊切除术（120例，成功率100%，胆漏发生率0.8%）、腹腔镜肝部分切除术（35例，成功率97.1%，术后出血发生率2.9%，均经保守治疗治愈）、腹腔镜胰体尾切除术（22例，成功率100%，胰瘘发生率4.5%，均为B级，经引流治愈）。

-与申请技术直接相关的辅助操作：作为第一助手参与腹腔镜胰十二指肠切除术25例（如上所述），作为第二助手参与57例（累计跟台+辅助共82例），熟悉术中可能出现的风险点（如肠系膜上静脉损伤、胰管变异）及