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(2025版)结核病诊疗指南

一、结核病概述

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。

（一）病原学

结核分枝杆菌，简称结核菌，属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，牛型感染少见。结核菌为需氧菌，生长缓慢，对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上，但在烈日下曝晒2小时，5%-12%来苏水接触2-12小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。

（二）流行病学

1.传染源：主要是排菌的肺结核患者，尤其是痰涂片阳性、未经治疗者。

2.传播途径：结核菌主要通过呼吸道传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源排菌量越多，接触时间越长，危害越大；通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施。

3.易感人群：人群普遍易感。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下人群尤其易感。

二、结核病的分类

（一）原发性肺结核

指初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肺门或纵隔淋巴结肿大，三者合称原发综合征。多见于儿童，也可见于边远山区、农村初次进入城市的成人。症状多轻微而短暂，可类似感冒，有低热、轻咳、食欲减退等。

（二）血行播散型肺结核

包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。

1.急性血行播散型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿。起病急，持续高热，中毒症状严重。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。

2.亚急性、慢性血行播散型肺结核：起病较缓，症状较轻。X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。

（三）继发型肺结核

是成人肺结核的最常见类型，多发生在肺尖和锁骨下。

1.浸润性肺结核：多发生在肺尖和锁骨下，X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。

2.空洞性肺结核：空洞形态不一，多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞。患者痰中经常排菌。

3.结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶。

4.干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

5.纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位。

（四）结核性胸膜炎

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

1.结核性干性胸膜炎：症状主要为胸痛，多为针刺样疼痛，随呼吸或咳嗽加重。听诊可闻及胸膜摩擦音。

2.结核性渗出性胸膜炎：起病较急，有发热、盗汗、乏力等全身症状，胸痛减轻或消失后出现胸腔积液。胸腔积液为渗出液，草黄色，以淋巴细胞为主，ADA活性明显升高。

3.结核性脓胸：多由结核性渗出性胸膜炎发展而来，也可因肺结核空洞或干酪样病灶破溃至胸腔，或因胸壁结核、脊柱结核蔓延至胸腔所致。患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰等症状。

（五）其他肺外结核

按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

三、结核病的临床表现

（一）症状

1.全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。

2.呼吸系统症状

-咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。

-咯血：约1/3-1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。

-胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。

-呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

（二）体征

取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可