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(2025版)低血糖症诊疗指南

一、概述

低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的诊断标准。低血糖症可分为空腹低血糖症和餐后（反应性）低血糖症，前者主要由不适当的高胰岛素血症所致，后者多见于功能性疾病。

二、病因和发病机制

（一）空腹低血糖症

1.药物性

-胰岛素：胰岛素用量过大、用法不当、进食过少或运动过度等都可能导致低血糖。例如，糖尿病患者在使用胰岛素治疗时，若没有根据饮食和运动情况及时调整胰岛素剂量，就容易发生低血糖。

-磺脲类降糖药：这类药物刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，作用时间较长，容易引起低血糖，尤其是老年患者和肝肾功能不全者。

-其他药物：如水杨酸类、单胺氧化酶抑制剂、β-受体阻滞剂等，也可能通过不同机制导致低血糖。

2.胰岛素瘤

胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见的原因，约占全部低血糖症的70%。肿瘤细胞自主性分泌过多的胰岛素，导致血糖降低。胰岛素瘤多为良性，少数为恶性。

3.肝源性

严重的肝脏疾病，如重症肝炎、肝硬化、肝癌等，可导致肝糖原合成、储存和分解障碍，使血糖调节功能受损，从而引起低血糖。此外，肝衰竭时肝脏对胰岛素的灭活能力下降，也会使血中胰岛素水平相对升高，加重低血糖的发生。

4.升糖激素缺乏

垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退等疾病，可导致生长激素、糖皮质激素等升糖激素分泌不足，使机体在空腹时不能有效地维持血糖水平，从而发生低血糖。

5.其他

酒精性低血糖：大量饮酒后，尤其是空腹饮酒，酒精在肝脏代谢时会抑制糖异生，同时刺激胰岛素分泌，导致低血糖。此外，严重营养不良、先天性糖代谢酶缺乏等也可引起空腹低血糖。

（二）餐后（反应性）低血糖症

1.功能性低血糖症

多见于情绪不稳定和神经质的人，可能与自主神经功能失调，迷走神经兴奋过度，刺激胰岛素分泌过多有关。一般在进食后2-4小时发作，血糖下降不严重，持续时间较短，可自行缓解。

2.滋养性低血糖症

胃大部切除、胃肠吻合术后等患者，由于食物快速进入小肠，葡萄糖吸收过快，刺激胰岛素大量分泌，导致血糖迅速下降，多在进食后1-2小时发作。

3.2型糖尿病早期

在2型糖尿病早期，胰岛素分泌高峰延迟，与血糖高峰不同步。当血糖已经开始下降时，胰岛素分泌才达到高峰，从而导致低血糖，多在餐后3-5小时发生。

三、临床表现

低血糖症的临床表现多样，取决于低血糖的程度、发生速度、持续时间以及个体的反应性。主要表现为交感神经兴奋症状和脑功能障碍症状。

（一）交感神经兴奋症状

低血糖刺激交感神经，释放肾上腺素，可引起出汗、颤抖、心悸、饥饿感、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉等症状。这些症状通常在血糖快速下降时出现，是机体的一种自我保护反应。

（二）脑功能障碍症状

大脑主要依靠葡萄糖供能，当血糖严重降低时，可导致脑功能障碍。初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳等；病情进一步发展可出现躁动不安、幻觉、行为怪异等精神症状；严重者可出现惊厥、昏迷，甚至死亡。低血糖持续时间过长，即使血糖恢复正常，也可能遗留永久性的脑损伤。

四、诊断

（一）确定低血糖症

1.血糖测定

血糖是诊断低血糖症的主要依据。当患者出现低血糖症状时，应立即测定血糖，若血糖低于2.8mmol/L（糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L），结合症状可诊断为低血糖症。对于无症状但血糖低于此标准者，应重复测定血糖以明确诊断。

2.Whipple三联征

经典的Whipple三联征包括：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。符合Whipple三联征可诊断为低血糖症。

（二）明确低血糖的病因

1.详细询问病史

了解患者的用药史、饮食情况、饮酒史、既往疾病史等。如患者有糖尿病病史且正在使用胰岛素或磺脲类降糖药，应考虑药物性低血糖；有胃大部切除手术史者，要考虑滋养性低血糖；有垂体或肾上腺疾病史者，可能与升糖激素缺乏有关。

2.实验室检查

-血浆胰岛素测定：在低血糖发作时同时测定血浆胰岛素水平，若胰岛素水平升高，且胰岛素与血糖比值（I/G）异常升高（正常I/G0.3），提示高胰岛素血症，有助于胰岛素瘤等疾病的诊断。

-C肽测定：C肽与胰岛素以等分子数从胰岛β细胞分泌，测定C肽水平可以鉴别外源性胰岛素所致的低血糖。若C肽水平降低，而胰岛素水平升高，提示外源性胰岛素使用过量；若C肽水平升高，提示内源性胰岛素分泌过多。

-其他检查：根据病情需要，还可进行肝功能、肾功能、垂