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养老机构临终关怀服务流程指南

临终关怀，作为养老服务体系中极具人文关怀与专业要求的一环，旨在为生命终末期的老年人提供全面的照护，帮助他们在生命的最后阶段尽可能地减轻痛苦、维护尊严、提升生活质量，并为其家属提供必要的支持与慰藉。本指南旨在为养老机构规范临终关怀服务流程提供专业参考，以期确保服务的专业性、连续性与温暖感。

一、评估与准入：识别需求，审慎开启

临终关怀服务的启动，始于精准的评估与审慎的准入。这一阶段的核心目标是识别潜在服务对象，判断其是否符合临终关怀的条件，并初步了解其多维度需求。

1.初步筛查与转诊：

养老机构内的医护人员、社工或护理员在日常照护中，若发现老年人生命体征显著衰退、罹患严重慢性疾病且经评估预期生存期有限、或出现明显的临终前征兆（如进食困难、极度疲乏、意识状态改变等），应考虑启动临终关怀评估流程。家属亦可主动向机构提出临终关怀服务的申请。

2.多学科团队评估：

成立由医师、护士、社工、心理咨询师（或精神科医师）、营养师、康复治疗师（视情况）、护理员及志愿者等组成的多学科临终关怀团队（IDT）。团队将对老年人进行全面评估，内容包括：

*生理评估：疾病诊断、主要症状（疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、便秘、失眠等）、日常生活能力、营养状况等。

*心理社会评估：情绪状态（焦虑、抑郁、恐惧等）、认知功能、家庭支持系统、经济状况、文化背景、宗教信仰及对死亡的态度。

*灵性需求评估：了解老年人及家属的生命意义探索、信仰需求、对“生命终点”的看法等。

3.家属沟通与知情同意：

评估完成后，团队需与老年人（若意识清醒且具备决策能力）及主要家属进行深入沟通。清晰解释评估结果、临终关怀的理念、服务内容、预期目标及可能的转归，确保家属充分理解并自愿选择。在此基础上，签署相关的知情同意文件。

4.确定准入与建档：

当老年人及家属同意接受临终关怀服务，且经评估符合条件后，正式将其纳入临终关怀服务对象名单，并为其建立专门的临终关怀档案，详细记录评估结果、服务计划、实施过程及各项动态。

二、制定个性化关怀计划：以人为本，精准施策

基于全面评估的结果，为每一位临终老年人量身定制个性化的关怀计划，是确保服务质量的关键。

1.共同参与制定：

关怀计划的制定应以老年人的需求和意愿为中心，鼓励老年人（若可能）、家属与多学科团队共同参与。充分听取各方意见，特别是老年人对于生命最后阶段的期望和偏好。

2.明确关怀目标：

临终关怀的核心目标并非治愈疾病，而是：

*最大限度地减轻老年人的生理痛苦和不适。

*提供心理支持，帮助老年人及家属缓解焦虑、恐惧等负面情绪。

*维护老年人的尊严，尊重其自主权。

*帮助老年人及家属平静、有准备地度过生命的最后旅程。

*协助家属处理哀伤。

3.制定具体措施：

根据关怀目标，制定涵盖以下方面的具体措施：

*症状管理方案：针对疼痛、呼吸困难等主要症状，制定药物与非药物干预方案。

*日常照护计划：包括饮食、睡眠、个人卫生、活动等方面的照护要点。

*心理支持计划：明确心理咨询、情绪疏导的频率与方式。

*灵性关怀计划：根据老年人信仰，安排相应的宗教活动或心灵慰藉。

*家属支持计划：包括家属教育、哀伤辅导、喘息服务等。

三、关怀服务的实施：细致入微，全程陪伴

个性化关怀计划制定后，即进入全面的服务实施阶段。这一阶段要求团队成员密切协作，提供持续、细致、温暖的照护。

1.症状控制与舒适照护：

*疼痛管理：遵循世界卫生组织（WHO）的三阶梯止痛原则，按时、按需给予止痛药物，密切观察疗效及副作用，及时调整方案。同时可辅以物理疗法、放松技巧等非药物方法。

*其他症状处理：针对呼吸困难、恶心呕吐、便秘、腹胀、压疮等常见症状，采取有效的药物和非药物干预措施，确保老年人处于相对舒适的状态。

*基础护理：保持老年人身体清洁，协助翻身叩背，预防并发症。提供舒适的体位，保证充足的休息。关注口腔护理、皮肤护理，维持老年人的舒适感和尊严。

2.心理与精神支持：

*对老年人：

*倾听与沟通：耐心倾听老年人的心声，鼓励其表达内心的感受、恐惧、遗憾与期望。运用共情、真诚的沟通技巧，建立信任的护患关系。

*情绪疏导：帮助老年人识别和应对焦虑、抑郁、愤怒等负面情绪，提供积极的心理暗示和情感支持。

*生命回顾与意义探寻：鼓励老年人回顾人生重要经历，肯定其生命价值，协助其完成未竟的心愿（如见特定的人、去特定的地方、完成某件小事等）。

*死亡教育：根据老年人的接受程度，适时进行死亡教育，帮助其理解死亡是生命的自然过程，减轻对死亡的恐惧。

*对家属：

*信息支持：及时向家属反馈老年人的状况，解释病情进展和各