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居家脑卒中后遗症康复护理方案

一、护理目标

核心监测：全覆盖不同严重程度患者，实时追踪肢体功能、言语认知、生命体征及并发症征兆，精准识别坠积性肺炎、深静脉血栓、压疮等风险，监测覆盖率100%，预警及时率≥98%。

功能维持：通过规范康复护理，维持肢体肌力、关节活动度及脏器功能，降低并发症发生率＜3%，避免功能退化，保障居家生活基本安全。

康复促进：针对后遗症严重程度实施个性化训练，实现轻度患者生活自理、中度患者功能改善、重度患者并发症可控，提升生活质量与康复信心。

家属指导：教会家属康复训练辅助、并发症预防、应急处理及日常照护技巧，构建“专业指导+家庭照护+医患联动”模式，提升照护专业性与患者依从性。

二、监测内容与频率

（一）基础监测（所有患者，全程持续）

功能与病情监测：评估肢体肌力（0-5级）、关节活动度（屈伸角度）、平衡能力及步行能力；观察言语表达、认知状态（记忆力、注意力）；记录饮食摄入量、排便排尿情况；监测睡眠质量与精神状态。

并发症与安全监测：监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）；观察有无肺部感染征兆（咳嗽、咳痰、发热）；检查肢体末梢循环（肿胀、温度、颜色）及皮肤状态（有无压红、破损）；评估跌倒风险（平衡能力、环境适配性）。

基础健康指标：首次居家管理前完成基线评估（后遗症类型、功能水平、基础疾病）；每3个月复查血常规、肝肾功能、电解质；每6个月查头颅CT/MRI（评估病灶恢复）、血脂、血糖、凝血功能（预防二次卒中）。

（二）专项监测（按后遗症严重程度分层）

轻度后遗症（肢体肌力≥3级、言语清晰、认知正常，生活基本自理）：每日监测血压（早晚各1次）、肢体功能恢复情况；每周评估平衡与步行能力；每3个月复查基础健康指标；每月检查皮肤状态与感染征兆。

中度后遗症（肢体肌力2-3级、言语含糊/轻度认知障碍，部分生活依赖）：每日监测血压、心率（早晚各1次）、肢体活动后反应；每3天评估言语与认知功能；每2个月复查血常规+血脂+血糖；每2周检查皮肤状态、肢体循环及肺部情况。

重度后遗症（肢体肌力≤1级、失语/重度认知障碍，完全生活依赖）：每4小时监测生命体征、皮肤状态（重点受压部位）；每日评估肢体被动活动度、排便排尿情况；每月复查血常规、电解质、血糖；每周检查肺部感染、深静脉血栓征兆。

（三）实验室检查要求

常规项目：轻度患者每3个月查血常规、血脂、血糖；中度患者每2个月查血常规+血脂+血糖+肝肾功能；重度患者每月查血常规、电解质、血糖，每3个月查肝肾功能+凝血功能；所有患者出现感染/功能恶化时增加监测频次。

专项项目：疑似肺部感染查胸片+痰培养；深静脉血栓高危者查D-二聚体+下肢血管超声；吞咽困难者行吞咽功能评估（洼田饮水试验）；认知障碍者查认知功能量表（MMSE）。

三、针对性护理措施

（一）核心护理（按后遗症严重程度精准干预）

轻度后遗症（自主康复+功能强化）

肢体功能训练：每日进行主动肌力训练（握拳、抬臂、抬腿，每组10次，每日3组）；平衡训练（睁眼单腿站立30秒，逐步过渡到闭眼站立，每日2组）；步行训练（每日慢走30分钟，可借助拐杖辅助），避免过度劳累。

言语与认知训练：每日进行发音练习（跟读单字、词语，每次15分钟）、记忆力训练（记忆日期、物品名称，每日10分钟）；阅读简单文章、参与家庭交流，保持言语功能活跃。

日常照护与健康管理：指导自主完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，避免依赖；饮食低盐低脂、粗细搭配，每日饮水1500-2000ml；遵医嘱服用降压药、降脂药，定时定量，监测药物不良反应；保持居家环境整洁，避免障碍物，预防跌倒。

中度后遗症（辅助康复+功能改善）

肢体功能训练：家属协助进行肢体被动活动（每个关节屈伸5-8次，每日2组），配合主动训练（如靠墙静蹲、扶手抬腿，每组8次，每日3组）；使用助行器辅助步行（每日2次，每次15-20分钟），训练时专人陪护，避免跌倒；关节僵硬部位进行热敷（每次15分钟）后再训练，提升效果。

言语与认知训练：采用图片、文字卡片辅助沟通（每日20分钟）；进行简单计算、物品分类训练（每日15分钟），改善认知功能；吞咽困难者选择半流质饮食（如粥、烂面条），进食时抬高床头30°，避免呛咳。

并发症预防：每日协助翻身、拍背（每2小时1次），促进痰液排出；保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物；指导定时排便（每日固定时间），预防便秘；监测血压、血糖，避免波动诱发二次卒中。

重度后遗症（全面照护+被动康复）

肢体功能维护