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冠心病二级预防用药指南

前言

冠心病二级预防是指对已确诊为冠心病的患者采取综合性干预措施，旨在预防疾病进展、减少心血管事件复发、改善生活质量和延长患者生存期。循证医学证据表明，规范的二级预防能够显著降低冠心病患者的死亡率、再梗死率和再住院率。本指南基于最新的临床研究证据和国内外相关指南，结合我国冠心病防治的实际情况制定，为临床医生提供系统、规范、实用的冠心病二级预防用药指导。指南内容涵盖抗血小板治疗、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等核心药物的临床应用，旨在促进冠心病二级预防的规范化管理。

冠心病二级预防用药需要遵循个体化原则，综合考虑患者的临床特征、合并疾病、药物耐受性和治疗反应。理想的二级预防药物治疗应该早期启动、长期维持，并定期评估疗效和安全性。本指南不仅提供各类药物的使用建议，还特别关注特殊人群的用药注意事项、药物相互作用和不良反应管理。通过系统规范的二级预防药物治疗，可以有效控制冠心病进展，改善患者预后，减轻社会医疗负担。临床医生应在指南指导下，结合患者具体情况制定个体化的治疗方案。

一、抗血小板药物治疗

1.1阿司匹林临床应用规范

阿司匹林通过不可逆地抑制环氧化酶-1，阻断血栓素A2的合成，从而抑制血小板活化和聚集。大量临床研究证实，阿司匹林能够降低冠心病患者主要不良心血管事件风险约25%。所有无禁忌证的冠心病患者均应长期服用阿司匹林进行二级预防。推荐剂量为75-100mg每日一次，清晨空腹服用可达到最佳抗血小板效果。对于急性冠脉综合征患者，初始剂量可增至300mg，后续改为维持剂量。阿司匹林的主要不良反应包括胃肠道不适和出血风险增加，对于胃肠道高风险患者建议联合使用质子泵抑制剂。

阿司匹林抵抗现象在部分患者中存在，可能与基因多态性、药物相互作用或合并疾病有关。对于临床考虑阿司匹林抵抗的患者，不应盲目增加剂量，而应评估服药依从性，排除其他影响因素。确证存在阿司匹林抵抗且出血风险可控的患者，可考虑换用或联合其他抗血小板药物。长期使用阿司匹林的患者应定期评估出血风险，监测粪便隐血和血红蛋白水平。对于需要接受非心脏手术的患者，需根据手术出血风险和心血管血栓风险综合评估阿司匹林的围术期管理策略。

1.2P2Y12受体抑制剂选择策略

P2Y12受体抑制剂通过阻断ADP与血小板P2Y12受体的结合，有效抑制血小板活化。目前常用的P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷。对于急性冠脉综合征患者，不论是否接受血运重建治疗，均推荐在阿司匹林基础上联合使用P2Y12受体抑制剂，即双联抗血小板治疗。替格瑞洛起效快、抗血小板作用强且一致，是急性冠脉综合征患者的优选药物，推荐负荷剂量180mg，维持剂量90mg每日两次。氯吡格雷适用于替格瑞洛不耐受或出血高风险患者，负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg每日一次。

双联抗血小板治疗的持续时间需根据临床情况个体化确定。对于接受药物涂层支架植入的急性冠脉综合征患者，推荐双联抗血小板治疗至少12个月。高出血风险患者可考虑缩短至6个月，而高缺血风险患者可延长至18-30个月。在双联抗血小板治疗期间，应密切监测出血并发症，特别是胃肠道出血和轻微出血事件。对于需要长期口服抗凝药物的患者，需谨慎评估双联或三联抗栓治疗的获益-风险比，尽量缩短三联抗栓治疗时间，并选择较低强度的抗凝治疗方案。

表1-1常用抗血小板药物用法用量表

药物名称

负荷剂量

维持剂量

使用时机

主要注意事项

阿司匹林

300mg（ACS）

75-100mgqd

长期使用

胃肠道不适，出血风险

氯吡格雷

300-600mg

75mgqd

DAPT6-12个月

CYP2C19慢代谢者效果差

替格瑞洛

180mg

90mgbid

ACS患者优选

呼吸困难，出血风险高

普拉格雷

60mg

10mgqd

PCI术后

出血风险高，老年慎用

二、β受体阻滞剂治疗

2.1适应证与启动时机

β受体阻滞剂通过拮抗儿茶酚胺对心脏的作用，降低心肌耗氧量、改善心肌缺血、预防心律失常和减轻心室重构。所有无禁忌证的冠心病患者，特别是心肌梗死后、伴有左心室收缩功能不全或心力衰竭的患者，均应长期使用β受体阻滞剂。对于急性心肌梗死患者，如无禁忌证应在发病24小时内启动β受体阻滞剂治疗。对于稳定性冠心病患者，β受体阻滞剂可有效控制心绞痛症状，改善运动耐量和生活质量。临床选择时优先选用无内在拟交感活性的选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等。

β受体阻滞剂应从小剂量开始，根据患者心率、血压和耐受情况逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。目标静息心率为55-60次/分，对于心绞痛患者，如能耐受可将心率降至50次/分。剂量调整期间应密切监测心率、血压、心电图和临床症状，特别是开始治疗和增加剂量后的1-2周内。对于伴有慢性阻塞性