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肠结核疾病诊疗指南

一、概述

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，过去在我国比较常见。随着生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病已逐渐减少。但由于肺结核目前在我国仍然常见，故在临床上对本病仍须继续提高警惕。肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。其感染途径主要有经口感染、血行播散及直接蔓延。

二、临床表现

1.腹痛

-是肠结核最常见的症状，多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。这是由于进餐引起胃回肠反射或胃结肠反射，使病变肠段痉挛或蠕动加强所致。

-腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。疼痛亦可由肠梗阻或合并结核性腹膜炎等引起。

2.腹泻与便秘

-腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2-4次，重者每日达10余次。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与肠功能紊乱有关。

-增生型肠结核多以便秘为主要表现。

3.腹部肿块

-主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。

-肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。

4.全身症状和肠外结核表现

-溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。

-增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有肠外结核表现。

三、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：可有不同程度的贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。

-血沉：增快是判断结核病活动程度的重要指标之一，肠结核活动期血沉多明显增快。

-结核菌素试验：强阳性有助于本病的诊断。

-粪便检查：粪便外观多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核分枝杆菌，阳性者有助于诊断，但仅在痰液检查阴性者才有意义。

2.X线检查

-X线钡餐造影或钡剂灌肠检查：对肠结核的诊断具有重要价值。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失等。

-腹部平片：若发现腹腔内钙化影，对诊断有辅助价值。

3.结肠镜检查

-结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。

-活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。

四、诊断

1.诊断标准

-具有以下情况应考虑本病：

-中青年患者有肠外结核，主要是肺结核。

-临床表现有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状，并有发热、盗汗等全身症状。

-右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻。

-胃肠X线钡餐检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象。

-典型病例的诊断一般无困难，但确诊仍需靠病理检查。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗（2-6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例，主要是经上述检查及抗结核治疗仍不能确诊者，可考虑剖腹探查。

2.鉴别诊断

-克罗恩病：本病的临床表现、X线及内镜所见常与肠结核酷似，鉴别要点包括：

-不伴有肺结核或其他肠外结核证据。

-病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势。

-X线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布。

-瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变。

-抗结核治疗无效。

-鉴别诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。

-右侧结肠癌：本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。

-阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现