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第三部分

工程质量评定资料

建设单位：____________________________

设计单位：____________________________

监理单位：____________________________

施工单位：____________________________

编制日期：____________________________

分部工程施工质量评估表

单位工程名称

施工单位

分部工程名称

施工日期

分部工程量

评估日期

项次

单元工程种类

工程量

单元工程个数

合格个数

其中优良个数

备注

1

2

3

4

5

合计

重要隐蔽单元工程、

关键部位单元工程

施工单位自评意见

建设单位复核意见

项目法人认定意见

本分部工程旳单元工程质量所有合格。优良率为%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程个，优良率为%。原材料质量

，中间产品质量，金属构造及启闭机制造质量，机电产品质量。质量事故及质量缺陷处理状况：无

质量缺陷处理状况：无

分部工程质量等级：

评估人：

项目技术负责人：（盖公章）

年月日

复核意见：

分部工程质量等级：

监理工程师：

总监或副主监：

（盖公章）

年月日

审查意见：

分部工程质量等级：

现场代表：

年月日

技术负责人：

（盖公章）

年月日

工程质量

监督机构

核定（备）意见：

核定等级：核定（备）人：（签名）负责人：（签名）

年月日年月日

注：分部工程验收旳质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程重要建筑物旳分部工程验收旳质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。

单位工程施工质量评估表

单位工程名称

施工单位

分部工程名称

施工日期

分部工程量

评估日期

序号

分部工程名称

质量等级

序号

分部工程名称

质量等级

合格

优良

合格

优良

1

土方挖、填工程

8

2

浆砌工程

9

3

抹面工程

10

4

现浇砼工程

11

5

U型渠安装

12

6

小型水工工程

13

7

14

分部工程共个，所有，其中优良个，优良率%，重要分部工程优良率%

外观质量

应得分，实得分，得分率%

施工质量检查资料

详见《见证送样检查委托单》

质量事故处理状况

无

施工单位自评

等级：

评估人：

项目经理：

（盖公章）

年月日

监理单位复核：

等级：

复核人：

总监或副总监：

（盖公章）

年月日

项目法人认定

等级：

复核人：

单位负责人：

（盖公章）

年月日

工程质量监督机构

核定等级：

核定人：

机构负责人：

（盖公章）

年月日

水利水电工程外观质量评估表

单位工程名称

施工单位

重要工程量

评估日期

年月日

项次

项目

原则分（分）

评估得分（分）

备注

一级100%

二级90%

三级

70%

四级

0

1

外部尺寸

2

轮廓线

3

表面平整度

4

曲面与平面联结

5

扭面与平面联结

6

渠坡渠底衬砌

7

变形缝、构造缝

8

渠顶路面及排水沟

9

渠顶以上边坡

10

戗台及排水沟

11

沿渠小建筑物

12

梯步

13

弃渣堆放

14

绿化

15

原状岩土面完整性

合计

应得分，实得分，得分率7%

施工单位

设计单位

监理单位

建设单位

表1.2土渠开挖单元工程质量评估表

单位工程名称

单元工程名称、桩号

施工单位

分部工程名称

单元工程量

检查日期

项

次

保证项目

质量原则

检查记录

1

地基清理和处理

符合设计规定。建基面内无草皮、树根、乱石、坟墓及其他建筑。泉眼、水井、洞穴已按设计规定处理

2

取样检查

符合设计

3

岸坡坡度

符合设计

4

截水槽（墙）

嵌入基岩深度及岩面排水符合设计规定

5

预留保护层

开挖后不及时砌筑或回填时，预留0.2~0.3m厚保护层

6

弃土位置及高度

符合设计规定

项次

充许偏差

项目

设计值

充许偏差

（mm）

实测值

合格数

（点）

合格率

（%）

1

2

4

5

6

7

8

9

10

1

渠底部程

0-20

2

渠底宽度

±（10~30）

3

中心桩位置

±（10~30）

4

表面平整度

（10~30）

5

渠道上口宽

±（10~30）

6

堤项高程

±（10~30）

7

堤顶宽度

±（30~50）

共检测点，其中合格点，合格率%

评定意见

单元工程质量等级

保证项目所有符合质量原则，检测项目实测点，合