肛痈中医诊疗指南应用评价病例调查表.docxVIP

肛痈中医诊疗指南应用评价病例调查表

一、患者基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.民族：[具体民族]

5.职业：[具体职业]

6.联系方式：[手机号码]

7.身份证号：[具体号码]

8.就诊日期：[年/月/日]

9.就诊科室：肛肠科

10.住院/门诊：[住院/门诊]

11.医保类型：[城镇职工医保/城镇居民医保/新农合/自费等]

二、病史采集

1.现病史

-起病情况

-起病缓急：[急/缓]

-起病时间：[年/月/日]

-主要症状

-肛门周围疼痛：

-疼痛程度（采用视觉模拟评分法VAS，0-10分，0分无痛，10分剧痛）：[X]分

-疼痛性质：[胀痛/刺痛/跳痛/灼痛等]

-疼痛部位：[肛门左侧/右侧/后侧/前侧/肛周多处等]，具体描述（可绘图标注）：____________________

-疼痛持续时间：[X]小时/天/周

-肛门肿块：

-肿块大小（用长×宽×高描述，单位cm）：[X]×[X]×[X]

-肿块质地：[软/硬/中等]

-肿块表面情况：[光滑/粗糙/有破溃等]

-肿块活动度：[可活动/固定]

-发热情况：

-是否发热：[是/否]

-发热程度（体温，℃）：最高[X]℃，最低[X]℃

-发热规律：[持续发热/间歇性发热等]

-其他伴随症状（如便秘、腹泻、便血、坠胀感等）：

-便秘：[有/无]，便秘程度（轻度/中度/重度）：[具体程度]，持续时间：[X]天

-腹泻：[有/无]，腹泻次数：[X]次/天，大便性状：[稀水样/糊状等]，持续时间：[X]天

-便血：[有/无]，便血颜色：[鲜红/暗红等]，便血方式：[便后滴血/手纸带血/喷射状出血等]，出血量估计（用毫升或描述如少量、中量、大量）：[具体情况]

-坠胀感：[有/无]，坠胀程度（轻度/中度/重度）：[具体程度]，持续时间：[X]天

-病情发展及诊疗经过

-病情发展情况：症状逐渐加重/减轻/无明显变化

-发病以来在其他医院或诊所的诊疗情况：

-诊断：[具体诊断]

-治疗措施（药物治疗、手术治疗等）：

-药物治疗：使用药物名称：[具体药物]，用法用量：[具体用法用量]，用药时间：[X]天，治疗效果：[有效/无效/部分有效]

-手术治疗：手术名称：[具体手术名称]，手术时间：[年/月/日]，术后恢复情况：[良好/一般/差]

2.既往史

-是否有其他疾病：[是/否]

-如有，列举疾病名称及诊疗情况：

-疾病名称1：[具体疾病]，诊断时间：[年/月/日]，治疗情况：[药物治疗、手术治疗等具体情况]，目前病情控制情况：[良好/一般/差]

-疾病名称2：[具体疾病]，诊断时间：[年/月/日]，治疗情况：[药物治疗、手术治疗等具体情况]，目前病情控制情况：[良好/一般/差]

3.个人史

-吸烟史：[有/无]

-吸烟年限：[X]年

-每日吸烟量：[X]支

-饮酒史：[有/无]

-饮酒年限：[X]年

-每周饮酒次数：[X]次

-每次饮酒量（折合酒精量，g）：[X]g

-饮食习惯：

-喜食辛辣：[是/否]

-喜食油腻：[是/否]

-饮水情况：[多/中/少]，每日饮水量（ml）：[X]ml

-排便习惯：

-排便频率：[X]次/天

-排便时间：[晨起/睡前等具体时间]

-排便是否费力：[是/否]

4.家族史

-家族中是否有类似肛肠疾病患者：[是/否]

-如有，与患者关系及患病情况：

-关系：[父亲/母亲/兄弟姐妹等]

-患病情况：[疾病名称、治疗情况等]

三、中医四诊信息

1.望