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压疮护理评估表

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

科室：[具体科室]

床号：[X]床

住院号：[具体号码]

诊断：[详细诊断结果]

压疮发生危险因素评估

Braden评估量表

感觉：评估患者对压力相关不适的感知能力。完全受限，患者对疼痛刺激无反应（由于意识丧失或使用镇静剂），记1分；非常受限，患者对疼痛刺激有反应，但不能表达不适，或有12个肢体部位感觉障碍，记2分；轻度受限，患者对疼痛刺激有反应，能表达不适，但感觉迟钝，记3分；未受损，患者对疼痛刺激反应正常，记4分。

潮湿：评估皮肤暴露于潮湿环境的程度。持续潮湿，皮肤一直处于潮湿状态，每次移动患者时都能发现皮肤是湿的，记1分；非常潮湿，皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，每天至少需要更换床单一次，记2分；偶尔潮湿，皮肤有时潮湿，大约每天需要额外更换一次床单，记3分；很少潮湿，皮肤通常是干的，只在出汗或排尿时才会潮湿，记4分。

活动能力：评估患者自主身体活动的能力。卧床不起，患者不能自主移动身体，记1分；局限于轮椅，患者能坐，但不能自主移动身体，记2分；偶尔行走，患者每天偶尔能在他人帮助下行走，记3分；经常行走，患者每天能独立行走，记4分。

移动能力：评估患者改变和控制身体姿势的能力。完全不能移动，患者不能自主改变身体或四肢的位置，记1分；严重受限，患者能轻微移动身体或四肢，但不能独立完成翻身或移动，记2分；轻度受限，患者能独立小范围移动身体或四肢，但不能频繁改变姿势，记3分；未受限，患者能自主频繁改变身体姿势，记4分。

营养摄入：评估患者的饮食摄入情况。非常差，患者几乎不摄入食物或液体，记1分；可能不足，患者摄入的食物或液体量可能不足以满足身体需求，记2分；充足，患者摄入的食物和液体量基本能满足身体需求，记3分；丰富，患者摄入的食物和液体量充足且均衡，记4分。

摩擦力和剪切力：评估患者皮肤与接触面之间的摩擦力和剪切力情况。有问题，患者需要被协助移动，且在移动过程中皮肤与床单有较大的摩擦力，或患者身体处于半坐卧位且经常下滑，记1分；有潜在问题，患者在移动时需要一定的协助，但皮肤与床单的摩擦力较小，或患者偶尔处于半坐卧位，记2分；无明显问题，患者能自主移动，皮肤与床单的摩擦力较小，且身体姿势相对稳定，记3分。

将以上各项得分相加，总分范围为623分，得分越低，发生压疮的风险越高。18分及以下提示有发生压疮的危险，需采取预防措施。

皮肤评估

全身皮肤状况：检查患者全身皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无破损、皮疹、水肿等情况。详细记录皮肤异常的部位、大小、形态、颜色等特征。例如，在患者骶尾部发现一处皮肤发红，大小约为2cm×3cm，边界清晰，皮肤温度略高于周围皮肤，触之有轻微疼痛。

骨隆突处皮肤：重点检查枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等骨隆突处皮肤。观察这些部位皮肤有无发红、水疱、破溃等压疮前期表现。如在足跟部发现皮肤有轻微发红，压之不褪色，考虑为Ⅰ期压疮。

压疮情况评估（若已发生压疮）

部位：准确记录压疮发生的具体部位，如骶尾部、右髋部等。

大小：使用直尺测量压疮的长度、宽度和深度，精确到毫米。例如，压疮大小为3cm×2cm×0.5cm，表示长3cm、宽2cm、深0.5cm。

分期

Ⅰ期：皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，常位于骨隆突处。

Ⅱ期：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉，也可表现为完整的或开放/破损的血清性水疱。

Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露，可有腐肉，但组织缺失深度不涉及肌肉层，有潜行或窦道形成。

Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，常有腐肉或焦痂，通常有潜行或窦道。

不可分期：全层皮肤和组织缺失，伤口床被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，无法确定其实际深度。

深部组织损伤：局部皮肤完整但呈紫色或褐红色，或有血疱，与周围组织比较，可出现疼痛、硬块、糜烂、松软、皮温升高或降低。

伤口床情况：观察伤口床的颜色、有无腐肉、坏死组织、肉芽组织生长情况等。如伤口床呈红色，有新鲜的肉芽组织生长，提示伤口愈合良好；若伤口床有黄色腐肉或黑色坏死组织，则需要进行清创处理。

渗液情况：评估渗液的量、颜色、性质和气味。渗液量可分为少量（每天渗出物少于5ml）、中量（每天渗出物510ml）和大量（每天渗出物多于10ml）。颜色可为清亮、淡黄色、血性等；性质可为浆液性、脓性、血性等；气味可分为无异味、轻微异味和恶臭。例如，伤口有中量淡黄色浆液性渗液，伴有轻微异味。

周围皮肤情况：观察压疮周围皮肤的