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CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读间变大细胞淋巴瘤

一、间变大细胞淋巴瘤概述

间变大细胞淋巴瘤（ALCL）是一种少见的非霍奇金淋巴瘤，在儿童及青少年淋巴瘤中占有一定比例。它具有独特的生物学行为、临床表现和病理特征。

从细胞来源上看，ALCL主要来源于T细胞或裸细胞，具有特征性的大细胞形态，细胞核呈马蹄形、肾形或多叶状，细胞质丰富。根据是否表达间变性淋巴瘤激酶（ALK），可将ALCL分为ALK阳性和ALK阴性两种主要类型，这两种类型在生物学行为、预后等方面存在明显差异。

二、诊断标准

（一）临床表现

1.症状

-大多数患者表现为无痛性淋巴结肿大，常见于颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结。部分患者可出现结外受累，如皮肤、骨、肺、肝、脾等。皮肤受累时可出现皮疹、结节等表现，骨受累可引起骨痛。

-全身症状包括发热、盗汗、体重减轻等，约20%-30%的患者可出现这些B症状。

2.体征

-体格检查可发现肿大的淋巴结，质地较硬，活动度可，部分融合。对于有结外受累的患者，可发现相应部位的异常体征，如皮肤病变、肝脾肿大等。

（二）病理诊断

1.形态学特征

-肿瘤细胞大，呈圆形、多边形或梭形，细胞核大，形态怪异，常见马蹄形、肾形或多核。细胞质丰富，嗜酸性或双嗜性。

-肿瘤细胞常呈窦内生长方式，在淋巴结内可侵犯副皮质区和髓质。

2.免疫表型

-典型的免疫表型为CD30阳性，这是ALCL的重要诊断标志物。此外，多数ALK阳性ALCL表达ALK蛋白，而ALK阴性ALCL则不表达。其他常见的免疫表型包括EMA（上皮膜抗原）阳性、CD4阳性等。

3.分子遗传学特征

-ALK阳性ALCL通常存在t(2;5)(p23;q35)染色体易位，导致ALK基因与NPM1基因融合，产生NPM-ALK融合蛋白。此外，还可能存在其他少见的ALK融合基因。ALK阴性ALCL则不存在ALK基因重排，但可能有其他分子遗传学改变，如JAK-STAT通路激活等。

（三）实验室检查

1.血常规

-部分患者可出现白细胞计数升高，以淋巴细胞为主。也可能出现贫血、血小板减少等表现，尤其是在疾病进展或骨髓受累时。

2.血生化检查

-乳酸脱氢酶（LDH）水平常常升高，其升高程度与疾病的活动度和预后相关。此外，还可检测肝肾功能、电解质等指标，以评估患者的一般状况和脏器功能。

3.骨髓穿刺和活检

-对于判断疾病的分期和预后非常重要。骨髓受累在ALCL中并不少见，尤其是晚期患者。骨髓穿刺涂片和活检可发现肿瘤细胞浸润，有助于确定治疗方案。

（四）影像学检查

1.超声检查

-可用于检查浅表淋巴结和腹部脏器，如肝、脾、肾等。能够清晰显示淋巴结的大小、形态、结构及内部血流情况，对于判断淋巴结的性质有一定帮助。

2.CT检查

-胸部、腹部和盆腔CT扫描是评估疾病分期的重要手段。可以发现深部淋巴结肿大和结外病灶，准确判断肿瘤的大小、位置及与周围组织的关系。

3.PET-CT检查

-对于ALCL的诊断、分期和疗效评估具有重要价值。能够发现全身的代谢活跃病灶，有助于准确判断疾病的范围和程度，指导治疗方案的制定。

三、分期系统

目前常用的儿童及青少年淋巴瘤分期系统是AnnArbor分期系统的修改版，结合了儿童淋巴瘤的特点。

（一）Ⅰ期

单个淋巴结区域受累（Ⅰ）或单个结外器官或部位受累（ⅠE）。

（二）Ⅱ期

横膈同侧的两个或两个以上淋巴结区域受累（Ⅱ）或横膈同侧的一个淋巴结区域和一个结外器官或部位同时受累（ⅡE）。

（三）Ⅲ期

横膈两侧的淋巴结区域受累（Ⅲ），可伴有结外器官或部位受累（ⅢE）或脾受累（ⅢS）或两者都有（ⅢES）。

（四）Ⅳ期

一个或多个结外器官或组织的广泛受累，伴或不伴淋巴结受累，如骨髓、肝脏、肺等。

此外，还根据有无B症状（发热、盗汗、体重减轻）将各期分为A组（无B症状）和B组（有B症状）。

四、治疗方案

（一）ALK阳性ALCL的治疗

1.一线治疗

-化疗方案

-常用的化疗方案包括ALCL99方案等。该方案通常采用多药联合化疗，如环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松等组成的CHOP样方案，并结合其他药物。一般需要进行多个周期的化疗，通常为6-8个周期。

-对于高危患者，可能会在化疗基础上联合放疗或其他治疗手段。

-靶向治疗

-由于ALK阳性ALCL存在ALK基因重排，ALK抑制剂成为重要的治疗选择。克唑替尼是一种口服的ALK抑制剂，对于ALK阳性ALCL具有较好的疗效。在一线治疗中，克唑替尼可与化疗联合使用，提高患者的缓解率和生存率。

2.巩固治疗

-对于达到完全缓解的