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医院病历管理流程及归档规范

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情发展、诊疗经过的客观反映，也是医疗质量评估、临床教学科研、医疗纠纷处理以及医保支付的重要依据。规范、高效的病历管理流程与严谨的归档制度，是医院现代化管理水平的直接体现，更是保障医疗安全、维护医患双方合法权益的基石。本文旨在系统阐述医院病历从产生到最终归档的全流程管理要点及归档规范，以期为医疗机构提供具有实操性的参考。

一、病历管理总体原则

病历管理工作应遵循真实性、及时性、完整性、规范性、安全性的基本原则。所有医疗文书的书写与管理都必须以事实为依据，客观记录；医疗行为结束后，相关记录应在规定时限内完成；病历内容应包含患者诊疗过程中形成的所有重要医疗信息，不得遗漏；书写格式、用语、签名等需符合国家及行业标准；同时，病历属于涉密文件，其保管、查阅、复制等环节均需严格遵守保密规定，确保患者隐私不受侵犯。

二、病历形成与流转管理流程

（一）病历的产生与书写

病历的产生始于患者就诊，贯穿于整个诊疗过程。

1.门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成，内容应包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名。对于需复诊或病情复杂的患者，应详细记录历次诊疗情况。

2.住院病历：患者办理入院手续后，经治医师应在规定时间内完成住院病历（或入院记录）的书写。住院期间，需及时、准确、完整地记录病程记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、各种检查检验报告单、医嘱单、护理记录等所有医疗文书。各项记录均需按规范要求书写、审核、签名。

（二）病历的科室内部管理与质控

1.三级查房与审阅：住院病历应实行三级医师负责制，主治医师、科主任（或副主任医师）需定期对下级医师书写的病历进行审阅、修改并签名，确保病历质量。

2.科室内质控：科室应指定专人（或成立质控小组）负责本科室病历的日常质量检查，重点检查书写规范性、完整性、及时性，对发现的问题及时反馈、督促整改。

3.运行病历管理：运行病历由科室妥善保管，指定位置存放，防止丢失、污损。患者转科时，病历应随患者及时转递，并办理交接手续。

（三）出院（或离院）病历的交接

1.病历完善与提交：患者出院（或死亡、转院）后，经治医师应在规定时限内完成所有医疗文书的书写、整理、完善工作，经上级医师审核签名后，由科室统一提交至医院病案管理部门（或指定接收处）。

2.交接签收：病案管理部门与临床科室之间应建立规范的病历交接签收制度，明确双方责任。交接时需核对病历数量、患者信息，确保无误后签字确认。

（四）病案管理部门的接收与处理

1.初步审核：病案管理部门接收病历后，首先对病历的完整性、基本书写规范及提交时限进行初步审核，对不符合要求的病历，应退回科室限期整改。

2.整理排序：对合格的病历，病案管理人员按照规定的顺序进行整理、排序，确保项目齐全、顺序正确。

3.编码与录入：由专业编码人员根据病历内容，按照国际疾病分类（ICD）编码标准及手术操作分类编码标准，对疾病诊断和手术操作进行准确编码，并将相关信息录入病案管理信息系统。

4.终末质控：病案管理部门组织专业人员对编码后的病历进行终末质量检查，重点审核诊断的准确性、编码的正确性、医疗文书的完整性及合规性。对发现的问题，按规定程序反馈给相关科室或个人进行修正。

（五）病历的归档入库

经过上述所有环节处理合格的病历，方可进行归档。病案管理人员将病历按照归档号（通常为住院号）顺序，整齐排列存入病案库房的相应位置。同时，在病案管理系统中完成归档登记，确保系统信息与实物病历位置一致，便于后续检索。

（六）病历的借阅与复印管理

1.借阅权限与审批：严格执行病历借阅制度，明确不同人员的借阅权限和审批流程。因医疗、教学、科研需要借阅病历的，需履行相应手续；患者或其授权代理人复印病历，应按照《医疗机构病历管理规定》办理。

2.借阅登记与时限：所有借阅行为均需详细登记，包括借阅人、借阅事由、借阅时间、归还时间等。借阅病历应按期归还，逾期未还的，病案管理部门应及时催收。

3.病历保护：借阅者应妥善保管所借病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得转借、复制（除规定允许外）、丢失、污损。归还时，病案管理人员需仔细核对，确认无误后方可入库。

三、病历归档规范

（一）归档病历的完整性要求

归档病历必须包含患者在本次住院期间形成的全部医疗文书，主要包括：住院病历首页、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、各种检查检验报告单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录、体温单、出院记录（或死亡记录、死亡病例讨论记录）、知情同意书等