商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康险管理医疗模式-.docxVIP

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证券研究报告

商业医疗险报告二；

他山之石，辩证看待美国健康险管理医疗模式

生物医药行业强于大市(维持)

2025年11月27日

2

行业观点

现阶段需提高商保支付占比，美国经验有研究意义。我国政策持续推进，助力发展商业保险在内的多层次医疗支付体系。从2020年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出基本医疗保险外商业健康保险等方式共同发展，到2024年医保局着手打通商保医保数据共享，国家政策持续支持商业健康险发展。通过对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为目前我国医疗保险制度与英/德/日相似，

社会医保占主导地位，商业保险起补充作用。而美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高、参保覆盖率高，研究商业健康险发展成熟国家的经验对发展我国商业健康险有意义。

美国商业医疗险模式成熟，团体险占比高。美国商业医疗险模式成熟，且经过DRG控费后创新药、器械公司研发能力仍处于世界前列，

其医疗体系以及商业健康险发展经验有一定参考意义。美国商业健康险覆盖人数多于社会保险，且以团险为主，平价医疗法案的推出对其推广有积极作用。

联合健康管理式医疗经验有借鉴意义，辩证看待并做适当扬弃。联合健康集团融合保险与健康管理两大板块，从收入端看，保费是联合健康集团的主要收入来源，健康管理服务近年业绩增速亮眼，2020-2024年CAGR超15%，成为最新的强劲增长点。从成本端看管理式医疗模式可通过为投保人实施疾病管理、与药企谈判集中采购降低药价等方式达到控制成本的效果。但美国由于政治经济体制、医疗制度与我国存在差异，故应辩证看待其经验并做适当扬弃。

投资建议：目前我国利好商业健康险的政策持续推进，商保目录正在搭建过程中，长期看商业健康险将持续发展。通过分析美国管理式医疗模式，我们认为国内互联网医疗公司，以及TPA行业公司或可享受行业发展红利，建议关注：思派健康等。

风险提示：医保政策风险；商业健康险商业模式风险；商保推进不及预期风险；公司风险。

目录CONTENTS

Part1.主要国家保险体系对比

Part2.美国医疗保险体系梳理

Part3.联合健康集团管理式医疗模式介绍Part4.辩证看待美国管理式医疗经验

Part5.投资建议及风险提示

1.1我国社会医保占主导地位，商保起补充作用

我国卫生费用有提升空间，个人卫生支出占比存在下降空间。对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为（1）我国卫生费用占GDP比重、人均卫生支出等较发达国家有提升空间；（2）个人卫生支出占比较高，根据《“健康中国2030”规划纲要》至2030年个人医疗卫生支出占比降至25%，个人卫生支出有下降空间；（3）医疗保险制度方面，我国与英/德/日相似，社会医疗保险占主导地位，基本实现全民覆盖，中、英、德、日覆盖率分为94.61%+/100%/88.10%/98.88%，而商业健康险起补充作用。

图表各国保险体系及覆盖情况

注：未备注数据均为2023年数

据

美国

英国

德国

日本（FY2022）

中国

卫生费用

48664.94亿美元

3637.76亿美元

5419.70亿美元

3552.32亿美元

12771.55亿美元

卫生费用占GDP比重

17.60%

11.05%

11.97%

8.33%

7.20%

人均卫生支出

14570美元

5429.10美元

6452.02美元

2841.86美元

905.99美元

卫生费用-政府支出占比

47.80%

81.86%

5.64%

37.90%

26.70%

卫生费用-社(医)保占比

2.50%

69.88%

50.00%

46.00%

卫生费用-商业健康险

52.20%

12.42%

卫生费用-个人现金支出占比

13.82%

12.05%

12.10%

27.30%

医疗保险体制

商保+社保

以国民卫生服务体系(NHS

)为主体，商业健康保险

为辅

德国实行“双元制”健康保险体系，

即法定健康保险与商业健康保险并

存，但以法定社会医疗保险为主

全民保险制度，包括国民健康保险

和社会保险，确保所有居民都能加

入保险并享受医疗服务。

以城镇职工/居民基本医疗保险

为主，商保、医疗救助等多元方

式协调发展

政府保险(医保)覆盖人数

1.20亿人

6849万人

7400万人加入法定健康保险(GKV，

Gesetzliche

Krankenversicherung)

1.24亿人

13.34亿人

政府保险(医保)覆盖率

36.30%

100%

88.10%

98.88%

94.61%

商业健康险覆盖人数

2.17亿人

736万人（2022）

873万人（2020）

商业健康险覆盖率

65.36%

10.9%（2022）

10.5%（2020）

资料来源：w