1型糖尿病登记管理项目医疗记录数据采集表.pdfVIP

B、医疗记录资料

B1-B4必填项

一、人口学资料()

B1：不录入数据库；

全称：ZYM；

√

B2：1□男；2□女；

B3出生日期：/5月/17日；

B4常驻地址浙江省乐清市柳市区（县）；

B5籍贯（或出生地）：浙江省乐清市柳市区（县）；

B6号码:

B7：1□√；2□其他跳转B7.1;

B7.1其他民族名称

二、起病时资料

2.1诊断日期

D1诊断日期:2011年/5月/1日;(年月为必填项)

D2开始胰岛素治疗的日期:2011年/5月/1日；(年月为必填项)

2.2起病时身体测量指标：

M1身高：162cm；

M2体重：63.0kg；

M3腰围：78cm；M4

臀围：92cm；2.3起病

时临床症状：

√

S1起病时是否有临床症状必填项:0□无跳转2.4;1□有跳转S2.1-S11.2如

果有症状,请填写:

症状持续天数

√

S2.1意识改变0□无；1□有S2.2□□□.□天；*□不确定

（嗜睡、昏睡、、谵妄、烦躁等）

√

S3.1症状0□无；1□有S3.2.□□□.□天；*□不确定

（发热、咳嗽、腹泻）

√S4.2180天；*□不确定

S4.1口干0□无；1□有

√

S5.1多饮0□无；1□有S5.2180天；*□不确定

B、医疗记录资料

B1-B4必填项

一、人口学资料()

B1：不录入数据库；

全称：ZYM；

√

B2：1□男；2□女；

B3出生日期：1989年/5月/17日；

B4常驻地址浙江省乐清市柳市区（县）；

B5籍贯（或出生地）：浙江省乐清市柳市区（县）；

B6号码：

√

B7：1□；2□其他跳转B7.1；

B7.1其他民族名称

二、起病时资料

2.1诊断日期

D1诊断日期：2011年/5月/1日；（年月为必填项）

D2开始胰岛素治疗的日期：2011年/5月/1日；（年月为必填项）

2.2起病时身体测量指标：

M1身高：162cm；

M2体重：63.0kg；

M3腰围：78cm；

M4臀围：92cm；

2.3起病时临床症状：