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医院萎缩性胃炎病历填写规范

一、引言

萎缩性胃炎作为一种常见的慢性消化系统疾病，其病历的规范填写对于疾病的诊断、治疗方案的制定、疗效评估及临床科研都具有至关重要的意义。一份详实、准确、规范的病历不仅是医疗质量的体现，也是医疗安全的保障。本规范旨在为临床医师提供关于萎缩性胃炎病历填写的具体指导，以期统一标准，提升病历内涵质量。

二、一般项目

一般项目的填写应力求准确、完整，为后续诊疗提供基本信息支撑。患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址及联系方式等均需逐项核对无误后填写。尤其对于职业，应简要注明其工作性质，特别是有无长期接触粉尘、化学物质等可能与胃部疾病相关的职业暴露史。年龄应精确到岁，对于中老年患者，其年龄本身对于萎缩性胃炎的风险评估具有一定参考价值。

三、主诉

主诉应高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，力求简明扼要，一般不超过20个字。针对萎缩性胃炎，常见的主诉可能包括“上腹部隐痛X月”、“腹胀、嗳气X周”、“体检发现胃黏膜萎缩X天”等。若患者存在多个症状，应选择最主要、最能反映疾病本质或促使其本次就诊的症状作为主诉，并注明其持续时间。避免使用诊断性术语，如“萎缩性胃炎X年”，除非患者确系以此明确诊断复诊。

四、现病史

现病史是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。对于萎缩性胃炎患者，需重点围绕以下方面展开：

1.起病情况与患病时间：记录症状开始出现的具体时间、起病缓急、有无明显诱因（如饮食不当、精神紧张、药物使用等）。对于无症状患者，应记录其发现萎缩性胃炎的具体时间及途径（如体检胃镜发现）。

2.主要症状特点：详细描述各主要症状的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加重因素。例如，上腹痛的性质（隐痛、胀痛、灼痛等）、部位（剑突下、左上腹等）、与饮食的关系（餐前痛、餐后痛、空腹痛）；腹胀的程度、与进食的关系；嗳气、反酸、胃灼热、恶心、呕吐、食欲减退、早饱感等症状的特点及发生规律。有无伴随体重下降、黑便、呕血等报警症状，如有需详细记录其发生情况。

3.病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏？其变化有无明显的诱发因素或缓解因素？有无新的症状出现或原有症状性质改变？

4.伴随情况：记录与主要症状相关的其他系统症状，如有无乏力、贫血、消瘦、精神焦虑、睡眠障碍等。

5.诊治经过：既往是否因类似症状就诊？曾在何处就诊？做过哪些检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测、病理活检、血常规、生化等）？检查结果如何（应摘录关键阳性及有鉴别意义的阴性结果）？曾接受过何种治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应）？有无自行用药，效果如何？

6.目前情况：患者本次就诊时的主要症状、一般状况、食欲、睡眠、大小便及体重变化等。

在记录过程中，应注重症状与时间的关联性，以及各种检查、治疗措施对病情的影响，避免流水账式记录。

五、既往史

既往史应系统回顾患者过去的健康状况，特别关注与胃部疾病相关的病史。

1.一般健康状况：平素体健或有何种慢性病史。

2.疾病史：详细询问有无慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃息肉、胃手术史等胃部疾患病史。有无高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史，其诊治及控制情况。

3.传染病史：有无肝炎、结核等传染病史，否认需注明“否认肝炎、结核等传染病史”。

4.预防接种史：按规定接种，具体种类及时间可酌情记录。

5.手术、外伤史：如有手术史，需记录手术名称、时间、原因、手术单位及恢复情况。外伤史需记录受伤时间、部位、性质、程度及诊治情况。

6.输血史：有无输血史，如有需记录输血时间、原因、血型、量及有无不良反应。

7.药物过敏史：详细记录药物过敏史，包括过敏原名称、过敏反应表现及发生时间。如无明确药物过敏史，应注明“否认药物及食物过敏史”或“否认明确药物过敏史”。

六、个人史

个人史记录应包括患者的生活习惯、职业及工作条件、社会经历等，从中可能发现与萎缩性胃炎发病相关的因素。

1.出生地及长期居住地：有无特殊地域生活史。

2.生活习惯：详细记录饮食习惯，如是否偏好高盐、腌制、熏烤、辛辣刺激食物，饮食是否规律，进餐速度，有无暴饮暴食等。吸烟史：记录吸烟年限、每日吸烟支数，已戒烟者需注明戒烟年限。饮酒史：记录饮酒年限、种类、量（折合白酒毫升数），已戒酒者需注明戒酒年限。有无长期饮浓茶、咖啡史。

3.职业及工作环境：有无粉尘、有毒有害物质接触史，工作压力情况。

4.有无冶游史、毒品接触史等。

七、婚育史、月经史（女性患者）

婚育史按常规记录，包括结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、有无痛经，末次月经时间，闭经者记录闭经年龄。生育史需记录孕产胎次、分娩情况。对于萎缩