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医学肝性脑病临床案例分析课件演讲人

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是照护的起点”08总结目录

01前言

前言作为消化内科的护理组长，我常说：“肝病患者的护理，是一场与时间和代谢的博弈。”在众多肝病并发症中，肝性脑病（HE）是最让我们神经紧绷的“隐形杀手”——它起病隐匿却进展迅猛，轻则导致患者行为异常、意识模糊，重则直接诱发昏迷甚至死亡。数据显示，约30%-40%的肝硬化患者会发生肝性脑病，且首次发作后的1年死亡率高达20%-30%。更关键的是，早期识别、精准干预能显著改善预后，这就要求我们护理团队必须像“代谢监测仪”般敏锐，既要关注血氨、肝功能等客观指标，更要捕捉患者细微的行为变化。

去年深秋，我和团队全程参与了一位肝性脑病患者的救治护理。从他入院时的“胡言乱语”到最终康复出院，每一步都印证着“护理干预是连接治疗与康复的桥梁”。今天，我想以这个真实案例为切入点，结合临床实践，与大家分享肝性脑病的护理全流程。

02病例介绍

病例介绍患者张某，男，65岁，因“间断乏力、腹胀5年，行为异常3天”于2022年10月12日收入我科。

现病史与诱因患者5年前确诊乙肝后肝硬化（失代偿期），长期规律服用恩替卡韦抗病毒，但近3个月因“胃口差”自行减少蛋白摄入，1周前家属为补营养，每日给其熬制鱼汤（约500ml/天）。3天前家属发现其“不对劲”：夜间不睡觉翻箱倒柜找东西，白天问他“今天星期几”答“星期三”（实际是星期一），说话时突然停顿、词不达意；2天前出现双手不自主抖动（家属描述“像鸟扑翅膀”），昨日晨起叫不醒，拍背能睁眼但答非所问，遂急诊入院。

辅助检查与诊断入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；意识模糊，对答不切题（定向力障碍），计算力下降（“100-7=？”需10秒回答“90”）；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示腹水）；双手平举可见明显扑翼样震颤；腱反射亢进。

实验室检查：血氨128μmol/L（正常18-72μmol/L），肝功能：ALT89U/L（正常0-40），AST112U/L（正常0-40），总胆红素56μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55）；血钠128mmol/L（正常135-145）；粪便隐血阴性（排除消化道出血诱因）。

腹部超声：肝硬化、脾大（厚5.2cm）、腹腔积液（最深约4.5cm）。

结合病史、症状及检查，诊断为：乙肝后肝硬化（失代偿期）、肝性脑病（II期，昏迷前期）。

治疗方案入院后予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min）；药物治疗：门冬氨酸鸟氨酸（降血氨）、乳果糖口服溶液（酸化肠道，减少氨吸收）、人血白蛋白（纠正低蛋白血症）、呋塞米+螺内酯（利尿消腹水）；暂停蛋白饮食，以葡萄糖+支链氨基酸补充能量。

03护理评估

护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”——既要抓住肝性脑病的核心（氨代谢紊乱），又要关注并发症风险（如脑水肿、电解质紊乱），更要评估患者及家属的心理状态。

身体状况评估意识状态：采用“格拉斯哥昏迷评分（GCS）”动态监测：入院时睁眼反应3分（呼唤睁眼）、语言反应3分（答非所问）、运动反应5分（遵嘱动作），总分11分（提示轻度意识障碍）；24小时后复查，语言反应降至2分（只能发音），总分9分，提示意识障碍加重，需警惕进展至III期（昏睡期）。

神经系统体征：重点观察扑翼样震颤（平举双臂时腕关节不自主震颤）、腱反射（入院时亢进，提示中枢兴奋性增高）、肌张力（四肢肌张力稍高）。

生命体征与内环境：患者入院时血钠偏低（128mmol/L），低钠可加重脑水肿；尿量每日约800ml（正常1000-2000ml），需结合利尿剂使用情况评估容量状态。

心理与社会评估患者家属（女儿）全程陪同，反复询问：“他还能醒过来吗？是不是会变傻？”言语间带着哭腔，双手攥着病历本不停摩挲——这是典型的“疾病不确定感”。我们进一步了解到，患者退休前是教师，性格要强，此次发病后“认不出家人”让他情绪烦躁（曾试图拔输液管），家属既担心病情，又焦虑后续照护压力。

诱因与危险因素回顾病史，患者此次发病的明确诱因是“短时间内高蛋白饮食（鱼汤）”，而长期低蛋白饮食导致机体对蛋白耐受阈值下降；此外，患者3天未解大便（粪便在肠道停留时间延长，氨产生增加），也是重要诱因。

04护理诊断

护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：05体液过多与肝硬化门脉高压、低蛋白血症导致的腹水有关（移动性浊音阳性，腹围92cm）。03有受伤的危险与意识模糊、扑翼样震颤导致的平衡能力下降有关（患者曾在如