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慢性肾脏病患者妊娠管理指南

慢性肾脏病（CKD）患者的妊娠，是一个需要多学科协作、细致评估与全程管理的复杂过程。随着医疗技术的进步和生育观念的转变，越来越多的CKD女性渴望成为母亲。然而，妊娠本身会增加肾脏的生理负担，可能导致原有肾脏疾病的进展或加重，同时也会增加母儿不良结局的风险。因此，为CKD患者提供科学、严谨且实用的妊娠管理指导，对于保障母婴安全至关重要。本指南旨在综合当前最新临床证据与实践经验，为临床医生及患者提供规范化的管理建议。

一、孕前评估与咨询：基石与前提

孕前评估是CKD患者安全妊娠的第一道防线，其核心目标是评估妊娠的可行性、潜在风险，并制定个性化的管理计划。

1.肾功能状态评估：

*肾小球滤过率（eGFR）：是评估妊娠风险的最重要指标之一。eGFR水平越低，妊娠并发症（如高血压、子痫前期、肾功能恶化、早产、胎儿生长受限）的风险越高。对于eGFR严重受损的患者，需谨慎评估妊娠的获益与风险。

*蛋白尿：大量蛋白尿不仅是肾脏损伤的标志，也与子痫前期、胎儿生长受限等不良妊娠结局密切相关。孕前应尽可能控制蛋白尿水平。

*血压：孕前应将血压控制在理想范围。未控制的高血压是妊娠不良结局的重要危险因素。

2.肾脏疾病原发病与病理类型：

*了解CKD的病因（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等）对评估妊娠风险和制定管理策略至关重要。某些疾病（如狼疮性肾炎活动期）在妊娠期间复发或加重的风险较高。

*若近期有肾穿刺活检结果，应予以参考，明确病理类型和病变程度。

3.合并症与并发症评估：

*如贫血、电解质紊乱、骨病等，均需在孕前予以纠正或优化管理。

*评估心血管风险，因为CKD患者本身心血管疾病风险增加，妊娠可能进一步加剧。

4.妊娠风险分层与咨询：

*根据上述评估结果，对患者进行妊娠风险分层（低、中、高风险）。

*充分知情同意：详细告知患者及其家属妊娠可能对母亲肾脏功能的影响（包括永久性损害的风险）、妊娠相关并发症的风险以及胎儿预后。对于高风险患者，需强调风险，必要时建议避免妊娠或延迟妊娠。

*时机选择：建议在肾脏疾病病情稳定至少数月（通常建议半年以上）、血压控制良好、蛋白尿控制在较低水平（理想状态下1g/24h）、eGFR处于相对较好水平时考虑妊娠。

5.孕前准备与干预：

*药物调整：停用对胎儿有明确致畸风险的药物（如某些免疫抑制剂、ACEI/ARB类药物），并在医生指导下更换为相对安全的替代药物。此过程需提前进行，确保药物在体内充分代谢或达到稳定治疗浓度。

*补充叶酸：所有计划妊娠的女性均需补充叶酸，CKD患者亦不例外，具体剂量需遵医嘱。

*疫苗接种：评估是否需要接种某些疫苗（如流感疫苗、乙肝疫苗等），并在孕前完成。

二、孕期管理：严密监测与多学科协作

CKD患者一旦妊娠，应被视为高危妊娠，需在有经验的产科医生和肾脏科医生共同管理下进行，并建议在具备良好新生儿救治条件的医疗中心产检和分娩。

1.产前检查频率与内容：

*频率：通常建议妊娠早期每2-4周一次，中晚期根据病情可增加至每1-2周一次，甚至更频繁。

*肾脏功能监测：定期检测血肌酐、尿素氮、eGFR、电解质、尿常规、24小时尿蛋白定量。监测频率应根据基础肾功能和孕期变化情况调整。

*血压监测：密切监测血压，在家中也应常规自测血压并记录。目标血压通常建议控制在较低水平（具体目标值需个体化，由医生制定）。

*尿沉渣检查：关注有无活动性尿沉渣（如红细胞、白细胞、管型），提示肾脏病变活动。

*胎儿监测：包括常规超声检查评估胎儿生长发育、胎心监护等。对于高危患者，可能需要更密切的胎儿超声监测，如评估胎儿血流动力学。

2.血压管理：

*妊娠期高血压是CKD患者常见的并发症，也是导致母儿不良结局的重要原因。

*生活方式调整：低盐饮食、适当休息、避免过度劳累。

*药物治疗：若生活方式调整不能控制血压，应在医生指导下使用妊娠期安全的降压药物。常用的有拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴等。ACEI和ARB类药物在妊娠期禁用。

3.蛋白尿管理：

*监测蛋白尿变化趋势，大量蛋白尿患者需注意低蛋白血症的纠正和血栓风险的评估。

*目前尚无特效药物能安全有效地降低妊娠期蛋白尿而不影响胎儿。治疗重点在于控制血压、监测肾功能和预防并发症。

4.肾功能恶化的预防与处理：

*避免各种可能加重肾脏负担的因素，如血容量不足（呕吐、腹泻时及时补液）、感染、肾毒性药物等。

*若出现肾功能进行性恶化，需仔细分析原因（如子痫前期、原发肾病活动、急性肾小管坏死等），并由肾内科和产科医生共同决策，必要时考虑提前终止妊娠。

5.并发症的防