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备孕健康管理服务合同

甲方（备孕者/夫妻双方）：

姓名：__________身份证号：__________住址：__________联系电话：__________

（若为夫妻双方，补充配偶信息：姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________）

乙方（健康管理机构）：

名称：__________统一社会信用代码：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________

第一条服务内容及范围

1.1乙方为甲方提供备孕健康管理服务，不包含医疗诊断、治疗（医疗行为由甲方自行前往正规医疗机构完成），具体服务如下：

（1）基础健康评估：

-甲方如实填写《备孕健康信息表》（附件1），包括既往病史、家族遗传史、生育史、生活习惯（饮食/运动/作息/烟酒史等）；

-乙方协助甲方核对基础体检报告（需甲方提供近6个月内正规医院的血常规、肝肾功能、妇科超声/男科精液常规等报告，或乙方推荐甲方至合作医疗机构完成上述检查，费用由甲方自行承担）；

-评估结果形成《备孕健康评估报告》（附件2），经甲方确认后作为方案制定依据。

（2）个性化备孕方案：

-基于评估结果，制定《个性化备孕方案》（附件3），包括：

①饮食调整建议（含营养补充剂推荐，明确“不替代药品”）；

②运动及作息规划；

③排卵监测指导（仅提供工具使用建议，如排卵试纸，不替代B超监测）；

④同房时机建议；

⑤情绪疏导基础建议（不替代专业心理咨询）。

（3）定期跟踪服务：

-服务期内每15天1次线上/线下咨询（每次30分钟），跟踪甲方健康指标变化；

-每3个月更新1次《备孕方案》，需甲方签字确认；

-若甲方出现异常指标（如月经紊乱、精液异常等），乙方需在24小时内书面告知甲方“需立即前往正规医疗机构就诊”，不得延误。

（4）辅助支持：

-提供备孕科普资料（每月1份）；

-协助甲方预约合作医疗机构的专科医生（需甲方自行支付挂号费及诊疗费）。

第二条服务期限及终止

2.1服务期限：自本合同签订之日起____个月（最长不超过18个月），或至甲方提供正规医院《孕检阳性报告》之日止（以先到者为准）。

2.2服务终止条件：

（1）甲方成功怀孕（提供孕检报告）；

（2）服务期限届满；

（3）一方严重违约导致合同解除；

（4）甲方连续30天未配合乙方跟踪服务，乙方有权单方终止合同。

第三条费用及支付

3.1总服务费用：人民币______元（大写：______元整），包含基础评估、方案制定、跟踪咨询、科普资料费用，不含甲方体检费、药费、就医费等第三方费用。

3.2支付方式：

（1）签约当日支付首期款：______元（总费用的30%）；

（2）服务满6个月支付第二期款：______元（总费用的30%）；

（3）服务满12个月支付尾款：______元（总费用的40%）；

（4）支付账户：乙方对公账户（户名：__________账号：__________开户行：__________），严禁向私人账户转账。

3.3退费约定：

（1）服务开始前甲方解除合同：退还已付金额的80%；

（2）服务开始后3个月内甲方解除合同：退还已付金额的50%；

（3）服务开始后超过3个月甲方解除合同：不予退费；

（4）乙方未按约定提供服务（如漏做评估、未跟踪）：甲方有权要求退还未履行服务对应的费用，并支付该部分费用20%的违约金。

第四条双方权利义务

4.1甲方权利义务

权利：

（1）要求乙方按约定提供服务；

（2）对服务方案提出修改意见；

（3）解除合同（符合第三条退费约定）；

（4）要求乙方保护个人隐私。

义务：

（1）如实提供所有健康信息，不得隐瞒既往病史、家族遗传史等关键信息（隐瞒导致乙方方案错误的，甲方自行承担责任）；

（2）按时支付服务费用；

（3）配合乙方完成评估、跟踪，按时提交体检报告；

（4）遵医嘱进行医疗检查/治疗，若有异常及时告知乙方；

（5）不得泄露乙方的服务方案（涉及商业秘密的部分）。

4.2乙方权利义务

权利：

（1）收取约定服务费用；

（2）要求甲方如实提供健康信息；

（3）因甲方隐瞒信息导致服务不当的，不承担赔偿责任；

（4）甲方逾期付费30天以上的，有权终止服务且不退已付费用。

义务：

（1）服务人员需具备《健康管理师》资质（附件4），不得从事医疗诊断、治疗行为；

（2）严格保护甲方隐私：不得向任何第三方泄露甲方的病史、联系方式、服务记录等信息，保密期限至服务终止后5年；

（3）服务方案需经甲方签字确认，调整前需书面告知甲方；

（4）若甲方指标异常，24小时内书面提醒就医，不得拖延；

（5）不得推荐未经正规审批的营养补充剂或药品。

第五条违约责任

5.1甲方隐瞒关键健康信息导致乙方方案错误的，需赔偿乙方因此产生的损失；

5.2乙