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中医病案首页填写说明

中医病案首页作为中医临床诊疗活动的核心载体，不仅是医疗质量评估、医院管理、医保支付、科研教学及健康统计的重要依据，更是传承中医诊疗经验、体现中医特色优势的关键窗口。准确、完整、规范地填写病案首页，是每一位中医临床工作者的基本职责。本说明旨在结合中医特点，对病案首页的主要填写项目进行详细阐述，以期为临床实践提供切实指导。

一、基本信息填写

基本信息是病案的“脸面”，其准确性直接关系到病案的合法性与可追溯性。

1.患者姓名、性别、年龄：务必与有效身份证件一致。年龄应填写实足年龄，新生儿应填写日龄，婴幼儿可填写月龄。对于某些特定中医诊疗，如儿科、妇科，年龄的准确记录对辨证论治具有参考意义。

2.民族、婚姻状况、职业：根据患者实际情况选择或填写。职业信息在某些与职业相关的疾病诊断中具有提示作用。

3.出生地、现住址、联系电话：详细准确的地址和联系方式有助于随访及医疗信息的沟通。

4.入院日期、出院日期：精确到分钟，反映患者在院接受诊疗的全过程时长。

5.门（急）诊诊断：填写患者在门（急）诊就诊时，接诊医师根据其主诉、现病史、体格检查及初步辅助检查所作出的诊断。

二、中医诊断信息填写

中医诊断是中医病案的灵魂，需严格遵循中医理论体系，规范使用中医术语。

1.中医病名诊断：应填写规范的中医病名，如“感冒”、“咳嗽”、“中风”、“消渴”等，力求准确、规范，能反映疾病本质。若门（急）诊与入院诊断一致，可直接转录；若入院后确诊与门诊诊断不符，则应以入院后确诊的中医病名为准，并在病程记录中说明诊断依据及修正过程。可参考《中医病证分类与代码》等相关标准。

2.中医证侯诊断：这是中医辨证论治的核心体现，需填写规范的证名，如“风寒束表证”、“痰热壅肺证”、“肝阳上亢证”、“肾阴亏虚证”等。证侯诊断应力求精炼，准确概括疾病当前阶段的病因、病位、病性及病势。若患者存在多个证侯，应区分主次，填写“主要证侯”和“其他证侯”。

3.西医诊断（如有）：若患者同时存在西医诊断，应填写规范的西医病名，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“2型糖尿病”等。

三、入院情况与出院情况

1.入院情况：指患者入院时的病情轻重程度，通常分为“危”、“急”、“一般”三级，根据患者当时的生命体征、主要症状、体征及辅助检查结果综合判定。

2.出院情况：需根据患者接受治疗后的转归情况准确填写，包括“治愈”、“好转”、“未愈”、“死亡”、“其他”（如自动出院、转院等）。中医的“治愈”与“好转”判定应结合中医病、证的改善情况。

四、入院途径与就诊科室

1.入院途径：如“门诊”、“急诊”、“转诊”、“其他医疗机构转入”等，反映患者入院的来源。

2.就诊科室：填写患者本次住院主要诊疗所属的临床科室，如“中医内科”、“针灸科”、“骨伤科”等。若涉及多科室会诊并以某科室治疗为主，应填写主要诊疗科室。

五、治疗方法

中医治疗方法多样，应如实、全面记录。

1.主要治疗方法：填写对患者主要病证发挥主导治疗作用的中医治疗方法，如“中药内服”、“针灸”、“推拿”、“拔罐”、“穴位贴敷”等。若以中药治疗为主，可简要注明治法，如“清热化痰止咳法”。

2.中药处方：虽然首页通常不要求填写具体处方，但应在病程记录中完整记录。首页中可体现中药使用的天数等信息（根据首页具体项目设置）。

六、出院医嘱

出院医嘱是患者后续康复的重要指导，应体现中医“治未病”和“整体调理”的思想。

包括“带药”（中药饮片、中成药的名称、用法、用量、疗程）、“复诊要求”、“生活调摄”（如饮食宜忌、情志调畅、劳逸适度等）、“功能锻炼”（如太极拳、八段锦等中医特色康复方法）等。

七、其他重要信息

1.过敏史：需详细记录患者对药物（尤其是中药）、食物及其他物质的过敏史，无过敏史应填写“无”，不可遗漏。

2.损伤、中毒的外部原因：若患者为损伤或中毒入院，需简要描述其外部原因，如“意外跌倒”、“食物中毒”等。

3.主要诊断选择原则：当患者存在多种疾病时，应根据“对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的原则选择主要诊断。对于中医而言，应以导致患者本次住院的主要中医病证为主要诊断。

八、填写基本要求

1.真实性：所有信息必须真实可靠，严禁虚构、篡改。

2.准确性：术语规范，数据准确，避免模糊不清或模棱两可的表述。中医病名、证名应符合国家标准或行业规范。

3.完整性：首页各项目应逐项填写，无内容者填写“无”或“/”，不得空项。

4.及时性：应在患者出院后规定时限内完成首页填写与审核。

5.规范性：字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。使用电子病案系统时，应规范录入。

结语

中医病案首页的规范填写，是提升中医医疗服务质量、保障医疗安全、促进中医药