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医学冠心病合并心衰案例分析课件演讲人

01前言

前言作为心内科工作了12年的责任护士，我每天穿梭在病房与护士站之间，最常接触的便是冠心病患者。而当冠心病合并心力衰竭（心衰）时，患者的病情往往像一根紧绷的弦——稍不留意，就可能从“稳定”滑向“危急”。记得主任常说：“冠心病是心脏血管的‘交通堵塞’，心衰则是心脏这个‘泵’的功能衰竭，两者叠加，患者的生存质量和预后都会大打折扣。”

据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，我国冠心病患者超1100万，其中约30%会进展为心衰；而心衰患者5年死亡率高达50%，与恶性肿瘤相近。这组数字背后，是无数个家庭的担忧与期待。作为临床护理工作者，我们不仅要关注疾病本身，更要从“人”的角度出发，用专业和温度去守护这些“脆弱的心脏”。今天，我就以去年管过的一位典型病例为例，和大家分享冠心病合并心衰患者的全流程护理实践。

02病例介绍

病例介绍患者张某，男，68岁，退休教师，2022年10月15日由急诊收入我科。主诉：“活动后气促伴双下肢水肿1月，夜间不能平卧3天”。

现病史患者1月前无明显诱因出现爬2层楼即感气促、乏力，休息5-10分钟缓解，未重视；近3天症状加重，夜间平卧1小时左右因“胸口发闷、喘不过气”憋醒，需坐起30分钟后缓解，伴双下肢凹陷性水肿（膝以下），尿量减少（约800ml/日），食欲减退。

既往史

冠心病病史10年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀；2型糖尿病病史5年，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认高血压、吸烟史；有“老慢支”史（已戒烟15年）。

入院查体

T36.5℃，P98次/分（律不齐），R24次/分（浅快），BP135/85mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率110次/分，房颤律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋

现病史下2cm，肝颈静脉回流征阳性；双下肢膝以下凹陷性水肿（++）。

辅助检查

实验室：BNP（脑钠肽）4200pg/ml（正常＜100）；肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04）；空腹血糖7.8mmol/L；血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5）。

心电图：快速性心房颤动（心室率110次/分），ST-T段压低（II、III、aVF导联）。

心脏超声：左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），左室舒张末期内径62mm（正常＜55mm），二尖瓣反流（中度）。

胸部CT：双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液。

现病状动脉性心脏病（缺血性心肌病型）慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能IV级）快速性心房颤动诊断

03低钾血症

低钾血症“张叔刚入院时，拉着我的手说：‘闺女，我这把老骨头是不是要交代在这儿了？’他眼神里的无助，让我想起自己的父亲。那一刻我就想，一定要帮他把这口气‘顺’过来。”这是我在护理记录里写下的第一句话。

04护理评估

护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用手触摸，去捕捉患者身体和心理的每一个‘信号’。”

身体评估（生理维度）21循环系统：房颤律（心室率快）、心界扩大、二尖瓣反流（提示心脏结构重构）；双肺湿啰音（肺淤血）、肝大（体循环淤血）、下肢水肿（体液潴留）。代谢与排泄：尿量减少（＜1000ml/日）、低钾血症（与心衰时RAAS激活、利尿剂使用相关）；空腹血糖偏高（需警惕糖尿病加重心衰）。呼吸系统：呼吸频率增快（24次/分）、半卧位（强迫体位），提示肺淤血导致的呼吸困难。3

心理社会评估（心理-社会维度）患者因反复胸闷、气促影响睡眠和日常活动，表现出焦虑（“晚上不敢睡觉，怕一闭眼就上不来气”）；经济压力：退休工资有限，担心长期治疗费用（“吃这么多药，得花不少钱吧？”）；家庭支持：老伴陪同，子女在外地工作，偶尔视频关心，照护主要依赖老伴（需评估家属照护能力）。020103

辅助检查动态追踪（客观指标）入院后每2小时监测心率、血压、血氧饱和度（SpO?）；每日记录24小时尿量（目标＞1500ml）；复查BNP（3天后降至2800pg/ml，提示心衰控制有效）；血钾（补钾后第2天升至4.0mmol/L）。

“有天查房，张叔小声问我：‘护士，我这腿怎么越来越肿？’我蹲下来按了按他的脚踝——凹陷明显，回弹慢。这说明单纯利尿剂可能剂量不够，得和医生沟通调整方案。”护理评估的核心，就是“在细微处发现问题”。

05护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，张叔的主要护理诊断如下：

气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据：呼吸24次/分，半卧位，双肺底湿啰音，SpO?92%（未吸氧时）。

活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关在