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肩难产的应急预案

肩难产是指胎儿胎头娩出后，前肩嵌顿于耻骨联合后方，常规助产手法无法在合理时间内娩出胎儿双肩的紧急情况。其发生率约为0.1%-0.6%，但可导致新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、窒息甚至死亡，同时增加产妇软产道裂伤、产后出血等风险。本预案围绕肩难产识别、紧急处理、多学科协作、新生儿及产妇后续管理等核心环节，制定全流程操作规范，确保临床救治高效、安全。

一、快速识别与团队启动

当胎头娩出后出现以下情况时，需立即判断为肩难产：

1.胎头娩出后出现“乌龟征”（胎头快速回缩至产妇会阴，似乌龟头部缩进壳内）；

2.胎头娩出后，常规轻拉胎头或协助胎头外旋转无法在60秒内娩出胎肩；

3.接生者双手置于胎头两侧向下轻压时，胎肩无下降趋势。

识别后，接生者需立即高声呼叫：“启动肩难产应急预案！需要产科二线医生、新生儿科医生、助产士2名、麻醉师、巡回护士各1名，3分钟内到场！”同时由现场助产士或护士记录关键时间节点：胎头娩出时间（T0）、启动应急预案时间（T1）、各项操作开始及结束时间（T2-Tn），并持续监测产妇血压、心率及宫缩情况。

二、紧急处理步骤

（一）初始处理（T0-T1+2分钟）

1.McRoberts体位调整：由1名助手双手托住产妇双侧大腿，向腹部极度屈曲（大腿贴近腹部），使腰骶部变平，骨盆倾斜度减小，从而增加骨盆出口前后径（约1-2cm）。操作时需注意保护产妇膝关节，避免过度用力导致韧带损伤；同时需松开产床腿架，确保体位调整无阻碍。

2.耻骨上加压：另1名助手将手掌根部置于产妇耻骨联合上缘3-5cm处（避开胎儿颏部），向胎儿前肩方向（通常为母体骨盆后方）施加持续、均匀的压力（力度以推动前肩向骶凹移动为宜）。加压时需避免向骶骨方向按压（可能加重嵌顿）或暴力冲击（可能导致胎儿骨折），需与McRoberts体位同步进行，持续时间不超过2分钟。

若上述措施实施后（约2分钟内）胎肩仍未娩出，需立即进入二线处理。

（二）二线处理（T1+2分钟起）

1.RubinⅡ手法：主接生者右手（或左手，根据胎儿方位调整）戴无菌手套，经阴道进入产妇盆腔，触及胎儿前肩后侧面（避免直接按压腋窝，防止臂丛神经损伤），向胎儿胸侧方向加压，使双肩径缩小（由前后径转为斜径），同时助手继续维持McRoberts体位及耻骨上加压。操作时需注意手指深入深度，避免划伤产妇阴道壁；加压方向需与胎儿脊柱方向一致，避免扭转胎儿颈部。

2.Woods螺旋手法：若RubinⅡ手法无效，接生者将手沿胎儿背部滑向胎儿后肩，以手掌托住后肩，向胎儿胸侧方向顺时针（或逆时针，根据胎儿方位选择）旋转180度（类似旋转螺丝钉动作），使前肩逐渐滑入骶凹，随后娩出。旋转过程中需保持动作轻柔，避免过度用力导致胎儿肱骨骨折；若旋转受阻，需立即停止并评估是否更换手法。

3.后臂娩出法：接生者将示指与中指沿胎儿胸壁滑向胎儿后臂（通常为胎儿左侧或右侧手臂，需通过触摸肘部方向判断），找到后臂肘部后，轻压肘部使其屈曲，然后沿胎儿胸前方向缓慢牵拉后臂（类似“勾拉”动作），直至后臂及后肩娩出。操作时需注意：①避免直接牵拉胎儿手腕（可能导致脱臼）；②牵拉力度需均匀，防止肱骨骨折；③后肩娩出后，前肩多可自然滑出，无需额外用力牵拉胎头。

若上述手法均失败（通常发生于胎儿巨大或骨盆严重狭窄时），需立即启动Zavanelli手法（回纳胎头并行剖宫产）：

-由麻醉师静脉注射宫缩抑制剂（如特布他林0.25mg或硝酸甘油50μg），松弛子宫；

-接生者双手托住胎头，将胎头缓慢、轻柔地回纳至阴道内（回纳方向与分娩方向相反，需保持胎头俯屈位）；

-回纳完成后，立即以剖宫产娩出胎儿。操作时需注意：①回纳时间应控制在5分钟内（避免胎儿缺氧加重）；②需提前通知手术室准备，确保剖宫产在回纳后10分钟内完成；③仅在其他手法完全失败且胎儿存活时使用（若胎儿已死亡，可考虑耻骨联合切开术）。

三、新生儿即时评估与处理

新生儿娩出后，新生儿科医生需立即进行以下操作：

1.初步复苏：清理呼吸道（用吸球或吸引器清除口、鼻、咽部黏液），评估呼吸、心率及肌张力。若无自主呼吸或心率＜100次/分，立即进行正压通气（使用T-组合复苏器，压力20-25cmH?O，频率40-60次/分）。

2.损伤评估：

-臂丛神经损伤：观察双侧上肢活动情况（正常新生儿双上肢可自主屈曲，握持反射存在）；若一侧或双侧上肢下垂、内旋（“垂腕征”），提示臂丛神经损伤（需区分Erb麻痹：C5-C6损伤，表现为肩外展及屈肘障碍；或Klumpke麻痹：C8-T1损伤，表现为手部活动障碍）。

-骨折：触诊锁骨、肱骨及股骨，若有骨擦感、局部肿胀或活