甲亢诊疗指南2025.docxVIP

甲亢诊疗指南2025

一、诊断标准与评估

甲状腺功能亢进症（甲亢）的诊断需结合临床表现、实验室检查及病因学分析，具体如下：

（一）临床表现

典型症状包括高代谢症候群（心悸、多汗、手抖、怕热、体重下降）、甲状腺肿（弥漫性或结节性）及特征性眼征（Graves眼病，如眼睑挛缩、复视、突眼）。不典型表现可见于老年患者（淡漠型甲亢），以乏力、纳差、房颤或心衰为主要表现；儿童患者则可能以生长加速、学习能力下降为早期信号。

（二）实验室检查

1.甲状腺功能检测：血清促甲状腺激素（TSH）显著降低（通常＜0.1mIU/L），游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高为核心指标。需注意妊娠期、严重非甲状腺疾病（NTIS）等特殊状态下TSH参考范围可能偏移，需结合临床综合判断。

2.病因学检测：

-促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：Graves病（GD）的特异性指标，阳性提示自身免疫病因；

-甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：阳性提示合并自身免疫性甲状腺炎；

-甲状腺摄碘率（或甲状腺核素扫描）：用于鉴别GD（弥漫性摄碘增高）与破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎，摄碘率降低）、多结节性毒性甲状腺肿（局灶性摄碘增高）。

（三）影像学评估

甲状腺超声可评估甲状腺大小、血流（GD常表现为“火海征”）及结节特征（单/多发、边界、钙化）；眼部CT/MRI用于Graves眼病活动度分级（如EUGOGO标准），指导免疫治疗决策。

二、治疗策略选择

根据病因、病情严重程度、患者意愿及合并症制定个体化方案，主要手段包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（RAI）及手术治疗。

（一）抗甲状腺药物（ATD）

适应症：初发GD（尤其年轻患者、轻中度甲亢）、妊娠期甲亢（孕早期首选）、手术或RAI前准备、甲亢危象急性期。

药物选择：

-甲巯咪唑（MMI）：为首选，初始剂量10-30mg/d（根据FT4水平调整），目标是4-8周内控制症状并使FT4恢复正常；

-丙硫氧嘧啶（PTU）：仅用于孕早期（妊娠6-10周）、甲亢危象或对MMI过敏者（初始剂量300-450mg/d），因其肝毒性风险较高，避免长期使用。

剂量调整与监测：

-治疗4-6周后复查甲状腺功能，若FT4正常、TSH仍低，可进入维持期（MMI2.5-10mg/d，PTU50-100mg/d）；

-维持治疗12-18个月后评估TRAb水平，若TRAb转阴或显著降低，可尝试停药（停药后1年内复发率约50%）；

-治疗期间需监测血常规（粒细胞减少多见于初始3个月，若中性粒细胞＜1.5×10?/L需停药）、肝功能（ALT/AST＞3倍正常值上限时需停药并保肝治疗）。

（二）放射性碘（131I）治疗

适应症：GD复发或对ATD不耐受、多结节性毒性甲状腺肿、自主性高功能腺瘤（TA）。

禁忌证：妊娠或哺乳期（需严格避孕6个月以上）、严重活动性Graves眼病（活动期需先予激素治疗控制后再行RAI）。

剂量计算：根据甲状腺重量（超声测量）及摄碘率计算，目标剂量50-150μCi/g甲状腺组织，治疗后3-6个月评估疗效（约80%患者3-6个月内缓解，部分需重复治疗）。

注意事项：治疗后1-2周可能出现暂时性甲亢加重（可短期联用β受体阻滞剂），远期需监测甲减发生（年发生率约5%-10%，需终身随访甲状腺功能）。

（三）手术治疗

适应症：甲状腺显著肿大（＞80g或有压迫症状）、怀疑合并甲状腺癌、ATD治疗后复发且拒绝RAI、妊娠中期（14-26周）需快速控制甲亢者。

术式选择：GD首选甲状腺次全切除术（保留2-4g甲状腺组织）；多结节性甲状腺肿或TA可行患侧腺叶+峡部切除。

围手术期管理：术前需用ATD将甲状腺功能控制至正常，加用碘剂（如卢戈氏液，5滴tid，共10天）减少腺体血供；术后监测血钙（甲状旁腺功能）及甲状腺功能（90%患者术后出现甲减，需终身L-T4替代）。

三、特殊人群管理

（一）妊娠期甲亢

1.诊断：妊娠早期（1-12周）因hCG升高可能出现“妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）”，表现为FT4轻度升高、TSH降低，无TRAb阳性及甲状腺肿，需与GD鉴别（TRAb阳性支持GD诊断）。

2.治疗：

-GTT：仅需对症处理（如β受体阻滞剂控制心悸），无需ATD；

-GD：孕早期首选PTU（≤300mg/d），孕中晚期换用MMI（≤20mg/d），目标是维持FT4在妊娠期参考范围上限的1/3-1/2；

-妊娠晚期（28周后）若