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急性缺血性脑卒中诊疗指南2025

急性缺血性脑卒中（AIS）是神经科最常见的急危重症之一，其诊疗需遵循“时间就是大脑”的核心原则，强调多学科协作、精准评估及个体化干预。以下为2025年更新的诊疗核心内容：

一、快速评估与诊断

1.院前识别与转运

采用标准化卒中识别工具（如BE-FAST：平衡障碍、视力障碍、面部下垂、肢体无力、言语障碍、时间紧迫），确保公众及急救人员能在发病早期识别症状。急救体系需优先转运至具备溶栓及血管内治疗能力的卒中中心（综合卒中中心或高级卒中中心），转运途中需记录发病时间（最后正常时间，LKN）、生命体征（血压、心率、血糖）及简要神经功能缺损评分（如mRS简易版）。对醒后卒中患者，发病时间定义为末次清醒时间与发现症状时间的中点。

2.急诊室评估流程

患者到达急诊后需在10分钟内完成初始评估：

-生命体征监测：重点关注血压（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg需警惕靶器官损害）、血糖（＜3.3mmol/L或＞16.7mmol/L需紧急处理）、血氧饱和度（维持＞94%）。

-神经功能评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化缺损程度，NIHSS≥6分提示大血管闭塞（LVO）高风险。

-影像学检查：

-首选非增强CT（NCCT）排除脑出血，完成时间≤25分钟；

-若NCCT阴性且拟行血管内治疗，需在45分钟内完成CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）评估血管情况；

-有条件时可行CT灌注成像（CTP）或MRI弥散加权成像（DWI）-灌注加权成像（PWI），明确缺血核心（DWI高信号或CTPTmax＞6秒区域）与半暗带（DWI/PWI不匹配或CTPTmax＞4秒但相对CBF＞30%区域），指导超时间窗患者的治疗决策。

3.病因分型

基于TOAST分型标准，结合临床、影像及实验室检查（如心电图、心脏超声、凝血功能、血脂、同型半胱氨酸）明确病因：心源性栓塞（如房颤、心瓣膜病）、大动脉粥样硬化（责任血管狭窄≥50%）、小动脉闭塞（腔隙性梗死，NIHSS≤3分且影像无LVO）、其他明确病因（如夹层、血管炎）及不明原因型。

二、急性期治疗

1.静脉溶栓治疗

-适应症：年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估获益风险），发病4.5小时内（基于ECASSIII研究）；或发病4.5-9小时，经多模式影像证实存在可挽救半暗带（DWI/PWI不匹配或核心体积＜70ml且半暗带/核心＞1.8）；醒后卒中符合上述影像标准者。

-药物选择：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为首选，剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量静脉推注，剩余90%持续输注60分钟；替奈普酶（TNK-tPA）作为替代方案，剂量0.25mg/kg（最大25mg），单次静脉推注（证据等级B，基于ATTEST、TWIST研究），适用于NIHSS≤25分或LVO患者（需结合血管内治疗）。

-禁忌症：近3个月有颅内出血或重大颅脑外伤史，近21天有消化道/泌尿系出血，血小板＜100×10?/L，血糖＜2.7mmol/L，症状快速改善（如NIHSS下降＞4分），未控制的高血压（溶栓前SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg且无法在15分钟内降至目标值）。

-注意事项：溶栓后24小时内避免插胃管、导尿等有创操作；密切监测神经功能变化，若出现意识恶化或新发定位体征，立即复查CT排除出血转化；出血转化者停用溶栓药物，给予鱼精蛋白（仅rt-PA相关）或氨甲环酸，严重者考虑外科干预。

2.血管内治疗（EVT）

-适应症：

-前循环LVO（颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞），发病6小时内（I级推荐）；

-发病6-24小时，经CTP/MRI证实核心体积＜70ml且半暗带/核心＞1.8（DAWN、DEFUSE3研究）；

-后循环LVO（基底动脉闭塞），发病24小时内（BASICS研究）；

-静脉溶栓后症状无改善或恶化（NIHSS升高≥4分），确认LVO者可行桥接取栓。

-操作要点：

-从患者到达急诊至股动脉穿刺时间（door-to-puncture,D2P）≤90分钟；

-使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo）为主，联合球囊扩张或动脉溶栓（仅用于远端小血管闭塞）；

-血管再通目标为mTICI2b/3级（血流恢复≥50%），术后即刻行CT评估出血及灌注情况。

3.抗血小板与抗凝治疗

-未溶栓患者：发病24小时内启动抗血小板治疗，首选阿司匹林（100-300mg/d），氯吡格雷（75mg/d）可作为替代；NIHSS