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急危重症营养支持个案护理

一、个案基本信息

患者姓名：张某性别：男年龄：56岁住院号：20250618009入院时间：2025年6月18日入院诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克转入ICU时间：2025年6月18日15:30

主诉：发热、咳嗽、呼吸困难3天，加重1天既往史：高血压病史8年，口服硝苯地平缓释片控制血压（具体剂量不详），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

二、营养支持相关评估

（一）入院时营养状况评估

人体测量指标：身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2；三头肌皮褶厚度12.5mm（男性正常参考值8.3-15.3mm），上臂围28.5cm（男性正常参考值25.3-32.8cm）；近1个月体重无明显变化，近1周因食欲差体重下降约1.5kg（下降率2.4%）。

实验室检查指标：血清白蛋白28.5g/L（正常参考值35-55g/L，降低），前白蛋白120mg/L（正常参考值200-400mg/L，显著降低），血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L，轻度降低），血清总蛋白55g/L（正常参考值60-80g/L，降低）；电解质：血钾3.2mmol/L（降低），血钠132mmol/L（降低），血氯98mmol/L（正常）；血糖6.8mmol/L（正常），肝肾功能基本正常。

临床症状评估：患者神志清楚，精神萎靡，呈急性病容；因呼吸困难予气管插管+有创机械通气辅助呼吸，无法经口进食；存在发热（体温38.9℃）、心率115次/分、呼吸28次/分（机械通气下）、血压95/60mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg·min维持）；肠鸣音减弱（1-2次/分），无腹胀、腹泻，近1天未排便。

营养风险筛查：采用NRS2002营养风险筛查工具，评分4分（疾病严重程度2分+营养状况受损1分+年龄≥70岁0分），存在高营养风险，需立即启动营养支持治疗。

（二）营养支持目标设定

结合患者病情及营养状况，设定营养支持目标：急性期（入院1-7天）以维持基础代谢、纠正电解质紊乱、改善低蛋白血症为主，目标能量供给25-30kcal/kg·d（约1550-1860kcal/d），蛋白质供给1.2-1.5g/kg·d（约74-93g/d）；稳定期（入院8-21天）逐步增加能量及蛋白质供给，目标能量30-35kcal/kg·d（约1860-2170kcal/d），蛋白质供给1.5-2.0g/kg·d（约93-124g/d），同时保证维生素、矿物质及膳食纤维的充足摄入，维持水、电解质平衡。

三、营养支持护理措施

（一）营养支持途径选择与实施

患者因机械通气无法经口进食，且存在感染性休克、胃肠功能减弱，初期选择“肠外营养+肠内营养过渡”的营养支持模式，待胃肠功能恢复后逐步转为全肠内营养。

肠外营养（PN）实施（入院第1-4天）：

途径：经右侧锁骨下静脉留置PICC导管输注，确保输注通路安全。

配方：采用全合一营养袋，含葡萄糖注射液、脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液、维生素注射液、矿物质注射液及胰岛素（根据血糖调整剂量），每日输注量2000-2500ml，输注速度40-50ml/h，持续20-22小时输注完毕。

护理要点：严格无菌操作，输注前检查营养袋有无破损、浑浊，输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等过敏反应；监测血糖（每4小时1次），维持血糖在4.4-10.0mmol/L；定期检查PICC导管穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，每周更换敷料及接头1次，做好导管维护记录。

肠内营养（EN）过渡与实施（入院第3天起）：

途径：入院第3天在胃镜辅助下放置鼻胃管，确认导管位置正确（听诊气过水声、回抽胃液pH值3-5）后启动肠内营养。

启动与递增：初期（第3-4天）给予肠内营养混悬液（短肽型），初始剂量200ml/d，浓度50%，输注速度20ml/h，持续输注；若无腹胀、腹泻、呕吐等不适，每日递增200-400ml，浓度逐步提升至100%，输注速度逐步调整至50-60ml/h；入院第7天实现全肠内营养，停止肠外营养。

护理要点：输注前将肠内营养制剂加热至37-40℃（接近人体体温），避免过冷刺激胃肠道；采用营养泵匀速输注，防止速度过快导致胃肠道不耐受；每4小时回抽胃液1次，评估胃残余量（GRV），若GRV＞200ml，暂停输注1-2小时后重新评估，必要时加用胃动力药（多潘立酮10mg鼻饲，每日3次）；保持鼻胃管通畅，输注前后用20ml温水冲管，防止导管堵塞；每日清洁鼻腔，更换鼻胃管固定敷料，观察鼻腔有无红肿、破损。

（二）病情观察与营养相关指标监测

生命体征及意识监测：持续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和