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医保定点药店自检自查报告

一、引言

为进一步规范医保服务行为，提升医保基金使用效益，确保医保政策在本店得到准确有效执行，根据近期医保管理部门的工作要求及本店内部质量管理体系的规定，我店组织了一次全面、深入的医保工作自检自查。本次自查旨在通过对自身医保服务各环节的梳理与审视，及时发现并纠正存在的问题，堵塞管理漏洞，切实保障参保人员的合法权益，维护医保基金的安全运行。自查范围涵盖医保基础管理、政策执行、药品管理、服务质量、信息系统及费用结算等关键环节。

二、自查组织与范围

本次自检自查工作由本店负责人牵头，医保管理专员具体组织实施，各相关岗位人员积极配合。自查小组成立后，首先组织学习了最新的医保政策法规及定点零售药店服务协议条款，明确了自查的目的、意义、方法和具体内容。自查时间跨度为近期，通过查阅资料、现场检查、系统核对、人员访谈等多种方式，对本店医保服务的各个方面进行了细致排查。

三、自查内容与发现

（一）基础资质与人员管理

1.定点资质与标识管理：本店《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》及医保定点零售药店资格证书均在有效期内，相关证照齐全，并按规定在店堂显著位置悬挂。医保标识、标牌使用规范。

2.人员配备与资质：本店严格按照规定配备了足够数量的执业药师，确保营业时间内至少有一名执业药师在岗提供服务。执业药师注册证、从业药师资格证等均在有效期内，并按要求进行了继续教育。其他从业人员如营业员、质量管理人员等均具备相应资质，并经过了岗前培训和定期业务学习。

3.人员培训与考核：定期组织员工学习医保政策、药品知识、职业道德等内容，并建立了培训档案。医保政策的最新动态能够及时传达给每一位相关员工，确保政策理解准确、执行到位。

（二）医保政策执行与内部管理

1.医保目录执行情况：严格按照国家和地方医保药品目录执行，确保参保人员购买的药品属于医保支付范围。对目录内药品，准确掌握其适应症、用法用量及限定支付条件。未发现将非医保药品或品规串换成医保药品进行结算的行为。

2.处方管理：认真核验参保人员的医保电子凭证或社会保障卡及处方，确保人、证、处方相符。处方审核严格按照“四查十对”原则进行，对不符合规定的处方，坚决拒绝调配。未发现超剂量、超适应症、重复用药等违规行为。

3.医保结算行为：严格遵守医保结算规定，准确录入药品信息、数量、金额，确保结算数据真实、准确、完整。未发现分解处方、虚开票据、伪造医疗文书等套取医保基金的行为。医保结算系统运行稳定，数据上传及时准确。

4.药品进销存管理：建立了完善的药品购进、验收、储存、养护、销售等环节的管理制度和操作规程。药品采购渠道规范，均从具有合法资质的药品经营企业购进，并索取、留存相关票据和资料。药品进销存记录完整、清晰，做到账、票、货、款、账（医保台账）相符。对近效期药品有专人管理，并有预警和处理机制。

5.内部管理制度建设：制定了较为完善的医保管理制度、岗位职责、服务规范等，并张贴上墙。设立了专门的医保管理岗位，负责医保政策的传达、解释、执行监督及问题反馈。定期对医保服务行为进行内部自查自纠，并记录存档。

（三）药品质量与服务管理

1.药品质量保障：严格执行药品质量管理规范，确保药品储存条件符合要求，防止药品变质失效。定期对药品质量进行检查，未发现销售假药、劣药的行为。

2.服务规范：为参保人员提供文明、礼貌、热情的服务，耐心解答参保人员关于医保政策、药品使用等方面的咨询。在店堂内公示了医保药品目录、收费标准、服务承诺、投诉举报电话等信息。

（四）医保基金使用与风险防范

1.杜绝违规行为：严格遵守“两定”协议及医保政策规定，坚决杜绝“盗刷”、“冒刷”社保卡，为非定点机构或个人提供医保结算服务，诱导、协助他人套取医保基金等严重违规行为。

2.费用控制意识：在确保用药安全有效的前提下，引导参保人员合理用药、理性消费，努力控制医保基金不合理支出。

（五）信息系统与数据安全

1.系统合规性：使用的医保结算系统符合医保管理部门的技术规范和要求，并通过了相关检测。

2.数据安全与保密：建立了医保数据安全管理制度，对参保人员的个人信息和医保结算数据严格保密，防止信息泄露、丢失和篡改。定期对系统进行维护和数据备份。

四、自查发现的主要问题与不足

通过本次全面自查，我们也清醒地认识到工作中仍存在一些薄弱环节和不足之处，主要表现在：

1.政策学习深度有待加强：部分员工对最新医保政策的理解和掌握还不够深入透彻，特别是在一些特殊病种用药、限定支付条件等方面，解释口径有时不够统一。

2.处方审核细节需进一步提升：虽然严格执行处方审核制度，但在个别复杂处方的适应症与药品匹配性、联合用药合理性等细节方面，审核的严谨性仍有提升空间。

3.内部培训的