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2025年眼科检查套餐协议

甲方（服务提供方）：[眼科医疗机构全称]

统一社会信用代码/法定代表人：[填写相应信息]

地址：[填写医疗机构详细地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

地址：[填写患者详细住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法资质，提供眼科检查服务；乙方有意向甲方购买并享受约定的眼科检查套餐服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与套餐详情

1.1乙方选择并购买甲方提供的“2025年眼科检查套餐”服务。

1.2该套餐具体包含以下眼科检查项目：

(1)裸眼视力检查；

(2)裸眼电脑验光；

(3)眼压测量；

(4)裂隙灯显微镜检查；

(5)非接触式眼底照相；

(6)光学相干断层扫描（OCT）检查；

(7)医学验光（包含主客观验光及瞳距测量）。

1.3上述服务项目均在甲方位于[填写详细地址]的诊疗区域内完成。

1.4套餐服务有效期：自乙方完成全部约定检查之日起计算，有效期为三十天，用于复查或领取复查结果。

第二条费用与支付方式

2.1本套餐协议约定总价款为人民币[填写金额]元（大写：[填写中文大写金额]）。

2.2该费用包含本协议第一条所述全部检查项目所产生的费用，为固定价格，不含其他额外费用。

2.3乙方应于[选择：预约时/检查前/检查当日]向甲方支付本协议约定的全部费用。

2.4支付方式：乙方可以选择以下方式支付费用：

(1)现金支付；

(2)银行卡支付；

(3)微信支付；

(4)支付宝支付。

2.5甲方在收到乙方支付的全部费用后，应根据乙方要求开具等额增值税普通发票或专用发票。

第三条预约与安排

3.1乙方需通过甲方官方渠道（[填写渠道，如官网、微信公众号、电话400-XXX-XXXX]）进行预约，并提供真实有效的姓名、身份证号码、联系电话及选择的服务时间段。

3.2乙方预约成功后，应按时到达甲方指定地点进行检查。如需取消预约，应至少提前[填写小时数或天数]小时通知甲方，否则甲方有权按本协议总价款的[填写百分比]%向乙方收取违约金，但累计违约金不超过本协议总价款的[填写百分比]%。若乙方无正当理由既未按时赴约也未取消预约，甲方有权将乙方预约名额作废。

3.3乙方如需更改预约时间，应提前[填写小时数或天数]小时向甲方提出申请，并满足甲方预约规则，甲方同意后方可更改，由此产生的额外费用由乙方承担。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

(1)按照本协议约定，为乙方提供安全、规范的眼科检查服务；

(2)保证检查环境整洁、消毒措施符合规定；

(3)在进行检查前，向乙方说明检查流程及必要的注意事项；

(4)依法保护乙方的个人健康信息及隐私；

(5)按约定向乙方提供检查结果（电子或纸质）。

4.2乙方权利与义务：

(1)按时足额支付本协议约定的全部费用；

(2)遵守甲方的预约规则及检查室各项规章制度；

(3)如实告知甲方本人及家族相关的既往病史、过敏史、正在使用的药物等信息，特别是可能影响眼科检查结果的疾病（如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、近期用药史等）；

(4)配合检查人员完成各项检查要求；

(5)有权了解套餐包含的各项检查的具体内容。

第五条健康声明与免责

5.1乙方在签署本协议前，已仔细阅读并理解本协议内容，特别是关于服务内容、风险提示等条款。

5.2乙方确认本人当前健康状况适合接受本协议约定的眼科检查项目，并已如实告知甲方相关健康信息。

5.3甲方已向乙方告知，眼科检查结果为初步筛查信息，可能存在正常生理波动或误差，最终诊断需结合临床综合判断。检查过程中可能存在因设备正常工作状态、操作技术或个体差异等原因导致的正常现象，甲方对由此产生的乙方正常反应不承担责任。

5.4乙方确认，已充分了解并自愿承担因自身健康状况或未如实告知健康信息而可能导致的检查风险或不良后果。

第六条检查结果与报告

6.1甲方在检查过程中或检查完成后，将向乙方口头告知主要的检查结果。

6.2如需书面报告，甲方可在检查结束后[填写时间，如当天/次日]通过[填写方式，如邮件、现场领取]方式向乙方提供检查报告。报告内容仅供参考，若需进一步诊疗，乙方应另行预约挂号。

第七条隐私保护

7.1甲方承诺对乙方在接受服务过程中形成的个人健康信息（包括但不限于检查记录、影像资料、个人信息等）严格保密，未经乙