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内科完整病历

一、病历的基本构成与书写原则

内科完整病历是对患者疾病发生、发展、演变、诊疗全过程的系统记录与总结。其书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。客观即如实反映病情，避免主观臆断；真实要求数据与描述有据可查；准确则强调术语规范、度量精确；及时是指病历应在规定时间内完成；完整意味着所有必要信息无遗漏；规范则要求格式统一、字迹清晰（或电子录入规范）、语句通顺、标点正确。

二、病历各组成部分的撰写要点

（一）一般项目

一般项目位于病历首页，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地（或籍贯）、现住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。此部分信息看似简单，却至关重要，需逐项核对无误。例如，年龄应精确到岁，儿童可记至月或天；病史陈述者如为非本人（如家属、同事），需注明其与患者关系及可靠程度，以判断病史可信度。

（二）主诉

主诉乃患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状及持续时间，是促使患者就医的核心原因。其撰写要求精炼、准确、高度概括，一般不超过20个字，原则上不使用诊断性术语。例如：“反复咳嗽咳痰伴喘息X年，加重X天”，而非“慢性支气管炎急性发作”。若患者存在多个症状，应选择对诊断最有价值、最能反映疾病本质或最令患者困扰的症状作为主诉，并按发生时间顺序排列。对于某些无症状的实验室检查异常（如体检发现血糖升高），也可将异常结果及发现时间作为主诉。

（三）现病史

现病史是病历的灵魂与核心，是围绕主诉详细描述疾病发生、发展、演变、诊治经过及目前情况的全过程。需按时间顺序，层次分明地进行记录，内容应详实具体，避免流水账式的简单罗列。主要包括以下方面：

1.起病情况与患病时间：记录疾病起始的时间、具体日期或大致阶段（如“X年前无明显诱因下出现…”或“X天前受凉后出现…”），以及发病时的环境、有无明确诱因（如感染、劳累、情绪激动、饮食不当等）。

2.主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。例如，疼痛需描述其部位（精确至具体解剖位置）、性质（胀痛、刺痛、绞痛、隐痛等）、程度（可采用VAS评分或患者主观描述如“尚能忍受”、“剧烈难忍”）、放射痛（如有）、持续时间（持续性、间歇性、阵发性）、诱发因素（如进食、体位变化）及缓解方式（如休息后缓解、药物缓解）。

3.病情的发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏？有无新的症状出现或原有症状消失？症状之间是否存在关联？例如，“咳嗽咳痰症状逐年加重，近X年冬季需住院治疗”。

4.伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，这些症状对鉴别诊断具有重要意义。应详细询问并记录其出现时间、特点及其与主要症状的关系。例如，发热伴咳嗽咳痰，需询问有无胸痛、咯血、呼吸困难等。对于阴性症状（即患者否认的某些重要相关症状），若与鉴别诊断相关，亦应记录，如“无夜间阵发性呼吸困难”。

5.诊治经过：详细记录患者发病后至入院前，在院外接受的诊治情况。包括就诊医院名称、检查项目及结果（尽可能引用原始数据，如“外院胸片示：双肺纹理增多紊乱”）、诊断（如有）、所用药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应，有无不良反应等。若患者携带外院检查报告，应仔细核对并摘录关键信息。

6.病程中的一般情况：包括发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。这些信息有助于判断患者的整体状况及疾病对机体的影响，例如“发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便基本正常，体重较前减轻约X公斤”。

（四）既往史

既往史记录患者过去的健康状况和疾病史，旨在了解患者的整体健康背景，评估当前疾病与既往疾病的关系，以及对治疗的耐受性。内容应系统全面，避免遗漏重要信息。

1.平素健康状况：如“平素体健”或“自幼体弱，易患感冒”。

2.疾病史：按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括传染病、地方病、慢性病等。记录其病名、确诊时间、主要临床表现、诊治经过、治疗结果及目前有无后遗症。例如，“X年诊断为高血压病，最高血压X/XmmHg，长期口服‘XX药物’治疗，血压控制尚可”。

3.外伤手术史：记录外伤的原因、部位、时间、诊治情况；手术的名称、时间、原因、术式（尽可能详细）、术后恢复情况。

4.输血史：记录输血的原因、时间、血型、输血量及有无输血反应。

5.过敏史：详细询问有无药物、食物或其他物质过敏史，若有，需记录过敏原、发生时间及临床表现。如“对青霉素过敏，表现为皮疹瘙痒”。无过敏史者亦需注明“否认药物及食物过敏史”。

6.预防接种史：根据国家规定的预防接种程序，简要记录主要疫苗的接种情况，如“按国家规定预防接种”。

（五）系统回顾

系统回顾是通过对全身各系统进行详细询问，以了解患者除现病史以外的其他系统是否存在异常，避免遗漏次要或