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外院正畸患者复诊免责同意书
患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________联系电话：________（仅用于诊疗沟通）
原正畸治疗机构：________（如为国外机构需注明国家/地区）
原正畸开始时间：________原矫治方案类型：________（固定矫治/隐形矫治/活动矫治等）
原已完成治疗阶段：________（如排齐、关闭间隙、调整咬合等）
鉴于患者因________（如“原正畸治疗未完成”“需调整矫治方案”“出现矫治相关并发症”等具体原因），自愿选择至________（本机构全称）进行正畸复诊治疗。经双方充
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