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特殊人群健康管理协议

甲方（健康管理机构）：

名称：_________________________

统一社会信用代码：_____________

地址：_________________________

联系人：_______________________

联系电话：_____________________

乙方（特殊人群及监护人）：

特殊人群姓名：_________________身份证号：_________________

与监护人关系：_________________

监护人姓名：_________________身份证号：_________________

联系电话：_____________________地址：_____________________

鉴于甲方具备合法健康管理服务资质，乙方系特殊人群（需明确类型：□65周岁以上老年人□妊娠期妇女□0-6岁儿童□慢性病患者□其他：______），自愿接受甲方提供的健康管理服务，双方达成如下协议：

一、服务内容

1.健康评估（协议生效后3个工作日内完成）：

（1）体格检查：身高、体重、血压、心率、指尖血糖（若适用）等；

（2）病史采集：乙方（或监护人）如实提供既往病史、现病史、用药史、过敏史、家族遗传病史等；

（3）生活方式评估：饮食结构、运动习惯、睡眠质量等；

（4）出具《健康评估报告》，明确健康风险等级（低/中/高）。

2.健康监测：

（1）日常监测：乙方使用甲方提供的智能健康设备（或符合标准的自备设备），每日记录血压、血糖（慢性病患者）、心率等数据，通过甲方指定APP同步至系统；

（2）定期随访：

-低风险：每月1次线上随访（电话/视频），每3个月1次线下复查；

-中风险：每周1次线上随访，每2个月1次线下复查；

-高风险：每周2次线上随访，每月1次线下复查；

（3）异常预警：监测数据触发阈值（如血压≥180/110mmHg、血糖≥16.7mmol/L），甲方需1小时内通知乙方及监护人。

3.健康干预：

（1）个性化方案：根据评估报告制定饮食、运动、用药指导（仅建议，不调整剂量/停药）、心理疏导方案；

（2）执行监督：每周跟进方案执行，每月调整1次；

（3）科普服务：每月1次健康图文/视频，每季度1次线下讲座。

4.应急协助：乙方突发胸痛、昏迷等急症，甲方仅负责：

（1）立即拨打120；（2）通知监护人；（3）协助急救转移，不承担诊疗、用药责任。

二、双方权利义务

（一）甲方义务

1.出示资质：提供《营业执照》《健康管理师资质证明》等文件；

2.服务合规：不从事诊疗、手术、用药等医疗行为；

3.隐私保护：对乙方健康/个人信息严格保密，仅用于本服务（法律要求披露除外）；

4.及时告知：异常数据1小时内通知，风险变化3个工作日内出具补充报告；

5.记录留存：服务记录（评估、随访、干预）留存至少3年。

（一）甲方权利

1.收取约定费用；2.要求乙方如实提供健康信息、配合服务。

（二）乙方义务

1.如实告知：提供真实完整的健康信息，变更后3个工作日内通知；

2.配合服务：按时监测、随访，执行干预方案；

3.支付费用：按约定时间支付；

4.设备维护：妥善保管甲方智能设备，丢失/损坏按原价赔偿；

5.监护人责任：若乙方为无/限制民事行为能力人，监护人全程配合。

（二）乙方权利

1.获得约定服务；2.查阅评估报告、服务记录；3.要求隐私保护；4.对服务质量提出整改。

三、费用及支付

1.费用明细：

-一次性评估费：______元；

-监测服务费：______元/月；

-智能设备押金：______元（服务结束退还，设备完好）；

-总费用：______元（大写：______）。

2.支付方式：

-协议签订当日支付评估费、押金；

-监测费按□月/□季/□年支付，首次提前3个工作日，后续提前5个工作日；

-账户：甲方名称______，开户行______，账号______。

3.逾期责任：每逾期1日按应付未付金额万分之五付违约金；逾期超15日暂停服务，超30日解除协议，已付费用不予退还。

四、隐私保护

1.甲方不得向第三方泄露乙方信息，除非：（1）乙方/监护人书面同意；（2）法律要求；（3）急救必要。

2.违约需支付违约金______元，造成损失的赔偿实际损失。

五、责任划分

1.甲方责任：未及时通知异常、服务人员无资质导致延误治疗的，承担相应赔偿；泄露隐私按第四条执行。

2.乙方责任：提供虚假信息、未配合服务导致风险的，自行承担；损坏设备按原价赔偿。

3.免责：（1）不可抗力（地震、疫情等）导致服务中断，互不担责；（2）甲方已履行应急协助义务，不承担诊疗责任；（3）紧急情况无法联系的，提前告知乙方。

六、服务期限及续约

1.期限：______年______月______日至