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重症患者健康管理协议

甲方（委托方）：

姓名：__________身份证号：__________

与患者关系：□患者本人□监护人□近亲属（需提供监护/委托证明）

联系电话：__________地址：__________

乙方（受托方）：

机构名称：__________统一社会信用代码：__________

资质：□健康管理师资质□医疗机构执业许可证（备注：仅提供非医疗健康管理服务）

联系电话：__________地址：__________

服务负责人：__________健康管理师证书号：__________

第一条服务依据与范围

1.1本协议基于甲方提供的患者完整病历资料（附件1）及乙方合法资质，仅提供非医疗类重症患者健康管理服务，不包含任何医疗诊断、治疗、注射、手术等医疗行为。

1.2核心服务内容（经甲方确认）：

□每日2次生命体征监测（体温、血压、心率、血氧饱和度，记录并同步至甲方指定APP）

□每2小时协助体位变换（预防压疮）、拍背排痰（非医疗操作）

□按医生医嘱提醒用药（记录用药时间、剂量，发现异常立即通知甲方）

□每周3次康复功能锻炼指导（被动/主动锻炼，需甲方配合）

□每周1次营养饮食搭配建议（基于患者病情及医生指导）

□每日1次心理情绪疏导（专业人员沟通，不涉及心理治疗）

□每月1次健康评估（对比监测数据，调整服务方案并书面告知甲方）

第二条双方权利义务

（一）甲方权利义务

2.1权利：

-有权要求乙方提供服务人员资质证明、服务记录（日志、监测数据）；

-对乙方服务不满意的，可要求调整服务人员（需提前3个工作日书面申请）；

-有权查阅患者服务档案（服务结束后可要求乙方返还或销毁）。

2.2义务：

-提供患者真实、完整的病历资料（含近期诊断报告、用药清单、康复计划），若病情变化需立即书面告知乙方；

-配合乙方服务（如协助体位变换、提供必要空间），不得要求乙方从事医疗行为；

-按时支付服务费用，若患者转院/病情稳定需终止服务，需提前15个工作日书面通知乙方；

-留存乙方服务记录，若发现患者健康异常，需立即联系主治医生或急救机构。

（二）乙方权利义务

2.3权利：

-有权要求甲方提供真实病情资料，若资料虚假导致服务风险，可暂停服务；

-有权收取约定服务费用，若甲方逾期付费超过7日，可终止服务并追究违约责任。

2.4义务：

-服务人员需持有效健康管理师证书上岗，不得超范围服务；

-每日同步患者监测数据至甲方指定渠道，每周提交服务周报；

-严格保密患者隐私（姓名、病情、联系方式等），仅在应急时向急救机构披露必要信息；

-若监测到患者生命体征异常（如血氧90%、心率120次/分），需立即拨打120并通知甲方，记录事件经过（附件2）；

-服务结束后，按甲方要求返还患者资料或加密销毁，不得留存。

第三条费用及支付

3.1费用构成：

-服务费：__________元/月（按30天折算，不足1个月按实际天数计算）；

-耗材费：按需收取（如一次性血氧探头、体位垫，每次__________元，每月结算）；

-应急交通费：若乙方协助送医产生，按实际票据报销。

3.2支付方式：

-服务费：每月1日前支付当月费用（微信/支付宝/银行转账）；

-耗材费：每月末乙方提供结算单，甲方3日内支付。

3.3退费规则：

-因乙方违约（如服务人员无资质、未履行应急义务）导致提前终止的，退还剩余服务费及未使用耗材费；

-因甲方违约（如逾期付费、要求医疗行为）导致提前终止的，不退剩余服务费，需结清已产生耗材费；

-因不可抗力（如疫情管控、地震）导致服务中断的，按实际服务天数折算退费。

第四条风险告知与责任划分

4.1风险告知：

-本协议不替代医疗诊断，乙方仅提供健康管理服务，患者病情突变（如心梗、脑溢血）需甲方立即联系医院；

-乙方服务人员不具备医疗资质，不得进行心肺复苏、注射等操作，若甲方强制要求，乙方有权拒绝并终止协议。

4.2责任划分：

-因乙方过失（如未按约定监测、未及时通知急救）导致患者损害的，乙方承担实际损失的80%（以医疗费用票据为限，最高不超过服务总费用的3倍）；

-因甲方未提供真实病情、不配合服务导致的损害，乙方不承担责任；

-因不可抗力、第三方（如医生医嘱错误）导致的损害，双方互不承担责任。

第五条协议期限与解除

5.1期限：自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止（或“患者病情稳定/转院为止”）。

5.2解除情形：

-双方协商一致，书面解除；

-甲方逾期付费超过7日，乙方有权解除；

-乙方服务人员无资质、泄露隐私，甲方有权解除；

-患者转院、死亡，协议自动终止。

5.3解除后：乙方需在3日内移交服务记录，甲方结清费用。

第六条争议解决

因