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病历书写基本规范和管理制度

病历书写是医疗活动的核心记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付及法律诉讼的重要依据。为规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，结合临床实际，制定本规范与管理制度。

一、病历书写基本要求

（一）书写原则

病历书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则。客观即如实记录患者症状、体征、检查结果及诊疗过程，禁止主观臆断或推测；真实要求所有信息来源于患者主诉、查体及辅助检查，杜绝虚构或篡改；准确指术语使用规范（如疾病名称采用ICD-10编码，药物名称使用通用名），数据精确（如生命体征数值、用药剂量