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医学环境案例实地教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理带教工作15年的护理教师，我始终坚信：医学教育的生命力，永远扎根在真实的临床土壤里。记得三年前带教实习护士小张时，她捧着护理教材背得滚瓜烂熟，却在给术后患者做疼痛评估时手忙脚乱——患者说“伤口胀得像压了块砖”，她盯着数字评分表犹豫半天，最后红着脸问我：“老师，‘胀’算几级疼？”那一刻我突然意识到：书本上的“疼痛评估”是冰冷的文字，而临床中的“疼痛”是患者皱起的眉头、蜷缩的身体、带着颤音的描述。这，就是实地案例教学的意义——让理论“活”起来，让护理回归“人”的本质。

今天要和大家分享的，是我去年在外科病房带教时全程跟进的一个典型案例。从患者入院到出院，从护理评估到健康教育，我们带着学生全程参与、观察、记录、反思。这不是一份完美的“标准答案”，而是一段真实的、带着体温的教学实践——它会告诉你，当“护理程序”遇到真实的患者，当“理论指标”碰撞具体的个体，我们该如何用专业和温度，编织出最贴合患者需求的护理方案。

02病例介绍

病例介绍2022年10月12日上午9点，我带着6名实习护士刚换好白大褂，就听见护士站呼叫：“3床新收患者，胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，准备床单位！”

患者王女士，52岁，家庭主妇，主诉“右上腹阵发性绞痛3天，加重12小时”。3天前因进食油腻火锅后出现右上腹隐痛，自行服用“消炎利胆片”无缓解；12小时前疼痛加剧，呈刀割样，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），无发热、黄疸。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史；平素体健，日常操持家务，偶有广场舞锻炼。

入院时查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；急性痛苦面容，被动蜷卧；右上腹压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）；巩膜无黄染，腹部未触及包块，肠鸣音4次/分。

病例介绍辅助检查：血常规示白细胞13.2×10?/L（正常4-10），中性粒细胞85%；腹部B超提示胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（0.4cm），腔内见多个强回声光团（最大约1.2cm），后伴声影，胆汁透声差。

主管医生评估后，拟于次日行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”。当天下午，我带着学生们完成了首次床旁护理交接——王女士正捂着肚子哼哼，见我们过来，勉强挤出笑：“护士姑娘们，我这手术风险大吗？听说腹腔镜伤口小，可我还是怕……”她的手无意识地揪着被角，指节泛白。这一刻，病例不再是病历上的数字，而是一个真实的、会焦虑、会害怕的“人”。

03护理评估

护理评估带着王女士的疑问，我们开始了系统的护理评估。这不是机械地核对表格，而是像“侦探”一样，从患者的每一个细节里“挖掘”需求。

身体状况评估首先是生命体征：体温37.8℃（低热），脉搏偏快（92次/分），与疼痛刺激及应激状态相关；呼吸频率正常，但因腹痛不敢深吸气，呼吸较浅。腹部体征是关键：右上腹压痛、反跳痛提示腹膜刺激征，结合B超结果，符合急性胆囊炎表现；无黄疸，说明胆道梗阻可能性低，但需警惕术中牵拉胆管导致的应激反应。疼痛评估是重点——我们用“数字评分法（NRS）”结合“文字描述法”：王女士说“疼起来像有人拿钳子夹胆囊”，NRS评分为6分（中重度疼痛），疼痛部位固定于右上腹，与体位变动（如翻身）、进食相关，目前未使用镇痛药物。

心理社会评估王女士是家里的“主心骨”，丈夫在外地打工，女儿读大学，平时她既要照顾80岁的婆婆，又要打理家务。这次突然住院，她最担心的是“婆婆没人做饭”“女儿回来耽误学习”。聊天时她反复问：“我术后几天能出院？能自己做饭吗？”这反映出她对疾病影响家庭功能的担忧。此外，她对手术的认知存在误区——认为“腹腔镜是小手术，不用太在意”，但又害怕“万一做坏了怎么办”，这种矛盾心理导致她夜间入睡困难（家属反映她昨晚只睡了3小时）。

辅助检查补充除了血常规和B超，我们还关注了肝功能（ALT45U/L，轻度升高，考虑胆囊炎累及肝包膜）、凝血功能（正常，无手术禁忌）、心电图（窦性心律，正常范围）。这些指标为后续护理提供了依据：比如ALT升高提示需关注术后肝功能变化；凝血正常则减少了出血风险的担忧。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，梳理出4个主要问题，它们像一张网，覆盖了王女士当前最迫切的需求：

急性疼痛与胆囊炎症刺激及手术创伤有关依据：NRS评分6分，主诉“刀割样绞痛”，伴痛苦面容、蜷卧体位，脉搏增快。

焦虑与担心手术效果、家庭角色缺失有关4.潜在并发症：出血、胆漏、腹腔感染与手术创伤及胆道解剖结构改变有关依据：腹腔镜手术虽微创，但仍存